Актиномикоз челюстно-лицевой области: признаки, симптомы и лечение

Актиномикоз слюнных желез

Актиномикоз слюнных желез – это хроническое заболевание, которое характеризуется специфическим воспалением слюнных желез и провоцируется бактериями актиномицетами. Проявляется формированием воспалительного инфильтрата, припухлостью, нарушением слюноотделительной функции, образованием свищей с гнойным отделяемым. Для диагностики актиномикоза применяются общеклинический анализ крови, патогистологическое исследование биоптата, сиалография, кожно-аллергическая проба. Лечение включает хирургические методы санации, иммунотерапию, стимулирующую и симптоматическую терапию.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение актиномикоза слюнных желез
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Актиномикоз слюнной железы называют актиномикотическим сиаладенитом или лучисто-грибковой болезнью. У людей заболевание вызывают актиномицеты вида A.Israelii, названные в честь берлинского хирурга Джеймса Израэля. В 1878 году он впервые детально описал болезнь у человека. Актиномицеты являются бактериями, обладающими свойствами плесневых грибов, а именно ‒ способностью образовывать мицелий. Лучисто-грибковая болезнь поражает челюстно-лицевую область у 85% пациентов и слюнные железы – у 2,3%. Возникает преимущественно в холодное время года на фоне снижения иммунитета. Заболевание чаще отмечается у мужчин в возрасте 20-40 лет.

Причины

Актиномицеты в норме постоянно находятся в организме (в ЖКТ, полости рта). Они являются условно-патогенными микроорганизмами и вызывают поражение в случае нарушения иммунобиологической реактивности. Снижение иммунной защиты наблюдается при хронических заболеваниях, ОРВИ, гриппе, диабете, туберкулезе, онкологии, иммунодефицитных состояниях и т. д. Источниками и очагами инфекции служат кариес, периодонтит, грибковая ангина, синусит, отит. Стоматологические патологии относятся к факторам риска, так как большое количество актиномицетов находится в кариозных зубах, зубных отложениях, зубодесневых карманах. В слюнную железу бактерии могут попасть через проток при его травматизации.

Патогенез

Лучистые грибки проникают в железистую ткань несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. Актиномикозная гранулема возникает между дольками слюнной железы, а воспалительный инфильтрат окружает железу. Морфология гранулемы зависит от иммунной защиты организма, наличия вторичной инфекции. В зависимости от факторов специфического и неспецифического иммунитета преобладают экссудативные или пролиферативные изменения тканей.

Гранулема состоит из друзов – колоний актиномицетов. Образование окружено грануляционной тканью, которая представлена фибробластами, плазматическими, эпителиоидными, лимфатическими клетками и новообразованными капиллярами. Характерно появление ксантомных клеток. В центре гранулемы клеточные элементы некротизируются. Макрофаги направляются к друзам, захватывают частицы мицелия и переносят их в окружающие ткани. Таким образом образуются вторичная и дочерние актиномикозные гранулемы.

Классификация

Различают первичную и вторичную форму актиномикозного сиаладенита. Первичный актиномикоз возникает при появлении исходного очага инфекции в слюнной железе, вторичный ‒ при распространении бактерий из окружающих тканей и развитии в железе вторичной гранулемы. По характеру патологического процесса выделяют несколько форм актиномикоза:

  • Экссудативный (ограниченный и диффузный). Возникает во всей железе или в нескольких долях и характеризуется развитием преимущественно экссудативного воспаления. Гранулема содержит экссудат с колониями актиномицетов или гнойное отделяемое. Характерен для лиц с серьезными иммунодефицитными состояниями.
  • Продуктивный (ограниченный и диффузный). Актиномикоз охватывает часть слюнной железы или весь орган. Морфологическая картина указывает на наличие пролиферативного воспаления. Организм активно борется с болезнью, формируется защитный барьер из клеточных элементов и очаговый инфильтрат.
  • Актиномикоз железистых лимфоузлов. Проявляется припухлостью и инфильтратом. Сначала образование плотное, затем становится мягким и спаивается с кожей. Болезнь может распространяться и поражать соединительную ткань между долями железы. Слюноотделительная функция не нарушается.

Симптомы

Инкубационный период длится 2 дня-3 недели, хотя может занимать и несколько месяцев. Заболевание поражает большие железы, чаще – околоушную, реже – поднижнечелюстную и подъязычную; протекает длительно – несколько месяцев. Клиническое течение зависит от состояния иммунной системы, индивидуальных особенностей, локализации и вида специфического воспаления. Продуктивная форма актиномикоза сопровождается образованием плотного узла в проекции железы. При ограниченном актиномикозе воспаляется часть железы, при диффузном – весь орган. Появляется припухлость, увеличение слюнной железы, боль при пальпации, снижение слюноотделительной функции, помутнение слюны. Кожные покровы обычного цвета, без патологических изменений. Период обострения характеризуется появлением отека, болезненных ощущений, которые проходят самостоятельно.

Экссудативный актиномикоз развивается медленно, железа периодически припухает, возникает прогрессирующее уплотнение. Отмечаются неприятные ощущения, зуд, покалывания в области органа. Слюна выделяется мало, может содержать слизистые, хлопьевидные или гнойные включения. Со временем происходит спаивание железы с тканями, поднимается температура, беспокоят болевые ощущения и покраснение кожи. Через несколько дней образуется участок размягчения, содержащий гной с характерными зернами – друзами. Гнойное содержимое отходит через проток железы или прорывается через кожу, образуя свищевой ход. Свищ может существовать длительный период времени, периодически самопроизвольно открываться. Воспаление распространяется и провоцирует образование вторичных актиномикозных очагов. Ограниченная экссудативная форма протекает немного легче, чем диффузная.

Осложнения

При гематогенном и лимфогенном распространении бактерий возникает генерализация актиномикоза, при этом поражаются окружающие ткани, органы грудной полости и мозг. Микотическое поражение головного мозга и мозговых оболочек является крайне серьезным и часто приводит к неблагоприятному исходу. Опасно расположение очагов актиномикоза в боковых отделах шеи, парафарингальном пространстве, височной области. При длительном течении актиномикоза и отсутствии лечения возрастает риск развития амилоидоза внутренних органов.

Читайте также:
Стрепсилс: инструкция по применению для детей и взрослых, состав и аналоги

Диагностика

Актиномикоз является сложным заболеванием в плане постановки диагноза и требует проведения различных исследований. Дифференциальную диагностику осуществляют с хроническим неспецифическим сиаладенитом, опухолями, абсцессами, флегмонами, туберкулезом, сифилисом, периоститом и остеомиелитом. Для этого проводятся следующие исследования:

  • Патогистологическая диагностика. Применяется при подозрении на ограниченный или диффузный продуктивный актиномикоз, когда клиническое течение напоминает опухолевый рост. В биоптате слюнных желез обнаруживается молодая грануляционная ткань, состоящая из круглых эпителиодных клеток и фибробластов, а также многоядерные и ксантомные клетки.
  • Клинический анализ крови. При остром протекании болезни возникает лейкоцитоз, нейтрофилез, моноцитопения, лимфоцитопения. Хроническая форма отличается снижением количества лейкоцитов, сдвигом лейкоцитарной формулы вправо, вторичной анемией, увеличением скорости СОЭ.
  • Кожно-аллергическая проба с актинолизатом. Внутрикожно вводят 0,3 мл раствора актинолизата, отступив 10 см инъецируют мясо-пептидный бульон. Реакцию смотрят на следующий день по размеру эритемы. Проба может быть отрицательной, сомнительной, слабоположительной, положительной и резко положительной.
  • Рентгенография слюнных желез. Во время сиалографии основной проток железы выглядит суженым, но имеет четкие контуры. В толще железы находятся образования различной формы и размеров (места абсцедирования), которые соединены с протоками. Большие протоки железы немного расширены, а мелкие выглядят пустыми.

Лечение актиномикоза слюнных желез

Терапия должна быть комплексной, этиологической и полноценной. Лечение зависит от формы актиномикоза железы, учитывает клиническое течение, степень распространения болезни и индивидуальные особенности пациента. В практической стоматологии применяются следующие методы лечения:

  1. Хирургическая санация. Производится рассечение очага актиномикозной инфекции, удаление измененных тканей. После вскрытия рану выскабливают, дренируют и обрабатывают антисептическими препаратами. В запущенных случаях выполняется частичная паротидэктомия, удаление подчелюстной слюнной железы, иссечение свища. Необходимо удаление кариозных зубов, которые являются местом персистенции инфекции.
  2. Специфическая иммунотерапия. Для лечения применяют актинолизат и актиномицетную вакцину. Лекарственное вещество вводят внутримышечно или внутрикожно во внутреннюю поверхность предплечья 2 раза в неделю. Курс лечения составляет 20-25 инъекций и длится около 3 месяцев. После лечения проводится месячный перерыв, далее курс инъекций повторяют.
  3. Антибактериальная терапия. Необходима в случае присоединения вторичной инфекции. Перед назначением средств определяют чувствительность возбудителя и подбирают необходимый антибактериальный препарат. При лечении актиномикоза эффективны антибиотики нитрофуранового ряда. Антибактериальную терапию необходимо проводить не менее 10 дней.
  4. Дезинтиксикационная терапия. Показана при остром течении болезни, когда значительно повышается температура тела и выражена интоксикация организма. Коррекцию гемодинамических нарушений осуществляют с помощью инфузионной терапии – внутривенного введения растворов электролитов, препаратов сывороточного альбумина, плазмозамещающих коллоидных растворов.
  5. Стимулирующая терапия. Назначаются средства для повышения защитных сил организма – поливитамины, антигенные стимуляторы, аутогемотерапия. На область железы проводят физиотерапевтические процедуры – электрофорез, УВЧ, лазеротерапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз актиномикоза слюнных желез благоприятный при своевременном выявлении и правильном лечении. К трудовой деятельности больные могут приступать после первого курса лечения. Второй и третий курс иммунотерапии можно пройти амбулаторно. В связи с риском рецидива пациенты находятся под диспансерным наблюдением челюстно-лицевого хирурга от 6 до 12 месяцев. Основной способ профилактики – это санация всех очагов инфекции в ЧЛО, лечение заболеваний зубов, устранение риногенных, тонзилогенных и отогенных воспалительных процессов. Необходимо лечение хронических заболеваний, укрепление иммунной системы.

Особенности диагностики и лечения актиномикоза челюстно-лицевой области Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Инкарбеков Ж.Б., Сагатбаев Д.С., Зайтенова Г.Б., Теплинский Е.П., Носач Г.Ф.

Под наблюдением авторов находился 51 больной актиномикозом челюстно-лицевой области. В статье описаны особенности клинических проявлении при различной локализации и положительные результаты комплексного лечения актиномикоза челюстно-лицевого области.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Инкарбеков Ж.Б., Сагатбаев Д.С., Зайтенова Г.Б., Теплинский Е.П., Носач Г.Ф.

Characteristics of diagnostics and treatment of actinomycosis of maxillofacialis area

Under the authors observation there were 51 patients with actinomycosis of maxillofacial area.The article describes characteristics of clinical presentations at different localization and positive results of complex treatment of actinomycosis of maxillofacial area.

Текст научной работы на тему «Особенности диагностики и лечения актиномикоза челюстно-лицевой области»

Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей

Особенности диагностики и лечения актиномикоза челюстно-лицевой области

Инкарбеков Ж.Б., Сагатбаев Д.С., Зайтенова Г.Б., Теплинский Е.П., Носач Г.Ф. Кафедра челюстно-лицевой, пластической и стоматохирургии АГИУВ ТОО ЛПУ «Авиценна»? г. Кокшетау УДК 616. 716. 1/. 4:617.52:616-002. 828

Бет-жац актиномикозына диагноз цою мен емдеу ерекшетктер1

Ж.Б.Инкарбеков,Д. С. Сагатбаев, Г.Б.Зайтенова., Е.П.Теплинский., Г.Ф.Носач.

Авторлардыц бацълауъшда 51науцас бет -жац аймагыныц актиномикоз ауыруъмен бошан. Мацалада актиномикоздыц тYрлiше орналасуына байланысты болатын оныц клиникалыц кертстщ ерекшелiктерi жэне жинацты тYрде жасалган емтц оц нэтижелерi жазылган.

Особенности диагностики и лечения актиномикоза челюстно-лицевой области.

Ж.Б.Инкарбеков, Д. С. Сагатбаев, Г.Б.Зайтенова., Е.П.Теплинский., Г.Ф.Носач.

Под наблюдением авторов находился 51 больной актиноми-козом челюстно-лицевой области. В статье описаны особенности клинических проявлении при различной локализации и положительные результаты комплексного лечения актиномикоза челюстно-лицевого области.

Читайте также:
Температура при ларингите: сколько дней держится у детей и взрослых

Characteristics of diagnostics and treatment of actinomycosis of maxillofacials area.

Z.B. Inkarbekov, D.S. Sagatbaev , G.B. Zaitenova, E.P. Teplinskii ,G.F. Nosach.

Under the authors observation there were 51 patients with actinomycosis of maxillofacial area.The article describes characteristics of clinical presentations at different localization and positive results of complex treatment of actinomycosis of maxillofacial area.

Диагностика и лечение актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи представляют определенные трудности. Это, видимо, объясняется тем, что актиномикоз встречается редко. По данным Робустовой Т. Г (2000 г) в России среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области актиномикоз составляет 6-8%. 85% случаев заболевания – в челюстно-лицевой области (Бурова С.А.,1982).

Возбудитель актиномикоза – лучистые грибки могут поражать различные органы и ткани челюстно-лицевой области. При поверхностных формах на первый план выступают классические симптомы: безболезненный плотный инфильтрат, наличие множества свищей и т.д., поэтому при глубоких локализациях актиномикоза часто допускаются диагностические ошибки. В патогенезе этого заболевания большинство исследователей ведущую роль придают нарушению специфического иммунитета и феномену иммунологии, из которых ведущим является аллергия и аутоиммунная реакция (Грачев Н.А., 1979; Минскер О.Б., Хвастунов Р.М., 1977).

Редкая встречаемость и отсутствие классических симптомов при глубоких локализациях приводят к диагностическим ошибкам, соответственно отсутствие патогенетически обоснованного лечения, что явилось поводом настоящего сообщения.

Цель исследования – улучшить подход в диагностике и лечении актиномикоза челюстно-лицевыми хирургами, с учетом особенностей течения и клинического проявления.

Материалы и методы лечения Под нашим наблюдением находился 51 пациент с акти-номикозом челюстно-лицевой области. Среди них мужчин было 39, женщин – 10 и 2 пациента детского возраста. Из них с диагнозом актиномикоз челюстно-лицевой области – 19 больных и 32 больных поступали с ошибочными диагнозами: одонтогенная подкожная гранулема, эозинофиль-ная гранулема, пиогенная гранулема, базалиома, метастаз раковой опухоли, фиброзный остит челюсти, абсцесс, лимфаденит, скрофулодерма, сифилис, туберкулез кожи, контрактура нижней челюсти и т.д. всего 21 наименовании,

что составляет 2/3 случаев.

Входными воротами инфекции при актиномикозе явились разрушенные зубы, патологические зубодесневые карманы, хронические одонтогенные и тонзиллогенные процессы и заболевания протоков слюнных желез, а также повреждения слизистой оболочки полости рта и кожи лица. При этом фоновыми заболеваниями, способствующими развитию актиномикоза челюстно-лицевой области, являлись чаще респираторные, вирусные заболевания и аллергические реакции, которые подавляли иммунологическую реактивность организма.

По нашим данным актиномикоз среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области составляет 3,9%. Наиболее часто актиномикоз поражал кожу и подкожные ткани, межмышечную и межфасциальную клетчатку, лимфоузлы, язык, надкостницу, костную ткань челюсти, слюнные железы. Патологический очаг актиномикоза чаще локализовался в тканях вокруг нижней челюсти, т.е. в подчелюстной области – 32 случаях, в тканях щечной, височной и скуловой областей встречался с одинаковой частотой, всего в 15 случаях. Реже очаг актиномикоза локализовался в подглазничной области и на языке- в 4 случаях.

Для подтверждения диагноза актиномикоза проводили микроскопическое исследование гноя, при этом лучистые грибы были обнаружены в 27 случаях(53%), в тоже время у 24 больных (47%) получены отрицательные результаты исследования.

Кроме того, результаты микроскопических исследований свищевого отделяемого и гноя, при вскрытии абсцессов, друзы лучистых грибов были обнаружены только лишь в 28 случаях исследований. Во всех случаях высевалась аэробная и анаэробная микрофлора, в виде стафилококков, стрептококков, диплококков и другие. Среди анаэробных микробов чаще высевались бактероиды, анаэробные стрептококки, стафилококки и др.

Результаты микробиологических исследований подтверждают имеющиеся в литературе мнение о том, что анаэробная инфекция помогает проникновению актиноми-цетов в ткани челюстно-лицевой области и дальнейшему распространению их по клетчаточным пространствам.

Для практических врачей представляют серьезные

Вестник АГИУВ №2, 2010

трудности в дифференциальной диагностике актиномикоза челюстно-лицевой области, так как это связано с многообразием клинической картины актиномикоза на ранних стадиях. В связи с этим число не выявленных больных актиномикозом челюстно-лицевой области остается значительным. С постепенным исчезновением из современной клинической картины актиномикоза таких классических признаков, как доскообразный или плотно-эластический инфильтрат, глубокое расположение твердого инфильтрата с неправильными контурами, множественные участки флюктуации (абсцессы), наличие нескольких свищей, медленное, длительное «безостановочное» течение заболевания, неподдающиеся обычной противовоспалительной терапии, багрово-синюшный цвет кожи, удовлетворительное общее состояние больного, частое отсутствие выраженной реакции со стороны крови и лимфатических узлов представляют трудности в диагностике актиномикоза. В то же время отсутствие патологической подвижности зубов, беспричинно нарастающего процесса вверх, а не вниз, контрактура и характерная рентгенологическая картина при поражении кости помогают правильно выстроить дифференциальную диагностику.

При актиномикозе языка округлые, плотные, безболезненные инфильтраты приводит к распространению процесса к диффузному увеличению и утолщению языка. Усиливается болезненность, нарушение функции речи, жевания, глотания, ограничивается подвижность языка, образование свищей и грануляций.

Поражения кожи проявлялось воспалительной инфильтрацией, плотной, безболезненной с образованием пустул с серозным или гнойным секретом, затем бугорков с грануляционной тканью. Изменяется цвет кожи от ярко-красного до буро-синего. Образовывались свищевые ходы с кровянистым экссудатом и грануляциями.

Читайте также:
Болезни носа и околоносовых пазух: симптомы и методы лечения

При поражении периоста отмечается безболезненное плотное утолщение кости, с неровной поверхностью, ограничение открывания рта. На рентгенограмме при деструктивном актиномикозе челюстей контуры полостей размытые, нечеткие, с неровными краями и видна зона склероза, порой наблюдали бессеквестральное проявление остеомиелита.

При поражении слюнных желез определялась четкая граница железы, плотность, безболезненность, покалывание, зуд, неприятное ощущение в самой железе, развитие свищевых ходов с отторжением конкрементов, инородного тела и малые порции крошковатого гноя без запаха, сухость в полости рта.

Микробиологическое исследование для постановки диагноза считается главенствующим, тем не менее при отрицательных результатах и слабо положительных серологических реакциях проводили специфическое лечение, успех которого впоследствии подтверждал правильность предполагаемого диагноза.

Всем больным проводили лечение, которое включало:

1. Хирургическое (вскрытие гнойных очагов, удаление зубного камня, разрушенных зубов и корней – по показаниям)

2. Специфическая терапия (внутримышечно вводили актинолизат по Г.С.Сутееву – 3мл. х 2 раза в неделю, на курс 20 инъекций). После курса лечения месячный перерыв, затем 2-й и 3-й курсы, учитывая клиническое выздоровление, через 1-1,5 месяца выполняется профилактический курс 10-15 инъекций. Возможно введение других иммуномодуляторов (тималин, иммудон и т.д.)

3. Обеспечивали повышение общей реактивности организма (гемотерапия, включая кровезаменители, адап-тогены, стимулирующие средства, витамины)

4. Антибиотикотерапия, желательно – цефалоспо-рины 4-5 поколения.

5. Использовали противовоспалительную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, обязательное лечение сопутствующих заболеваний, назначали йодистые препараты.

6. Проводили физические методы лечения, чаще используя йодистый калий 3% раствор путем электрофореза на область поражения курс лечения составлял 10-12 процедур.

7. Лечебная миогимнастика, устранение деформации тканей челюстно-лицевой области проводили через 1,5-2 месяца после полного выздоровления больного.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что актиномикоз челюстно-лицевой области в настоящее время часто протекает атипически, поэтому практическими врачами допускаются диагностические ошибки. Между тем ранее начатое комплексное лечение актиномикоза челюстно-лицевой области позволяет добиться успеха в лечении и обеспечивает выздоровление больных.

Минскер О.Б., Хвастунов Р.М., Сов.Мед., 1977, №5, с. 90-93. Грачев Н.А., О комплексном исследовании и лечении больных актиномикозом челюстно-лицевой области и шеи. Дис.канд. Пермь, 1972

Плинер М.А. Актиномикоз языка, клиника и лечение. Стоматология, 1971, №3, с.84-85

Бурова С.А. Дифференциальная диагностика актиномикоза челюстно-лицевой области. Стоматология, 1982, №1, с. 8485.

Робустова Т.Г., Актиномикоз. Глава 13. Специфические инфекционные воспалительные заболевания лица и шеи, полости рта и челюстей.// Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. Том 1, М., 2000, с. 327-342.

Актиномикоз челюстно-лицевой области

Актиномикоз – это инфекционное хроническое заболевание, для которого характерно образование гранулематозных очагов. В том числе, это заболевание может возникнуть и в области лица. Чаще всего это заболевание поражает взрослых, хотя иногда им могут заболеть и дети. Актиномикоз вызывается специфическими микроорганизмами – грибами актиномицетами, которые проникают в ткани.

Причины актиномикоза челюстно-лицевой области

Актиномикоз в челюстно-лицевой области возникает из-за инфекции, которой способствуют риногенные, стоматогенные, тонзилогенные и одонтогенные воспалительные процессы или травмы. Актиномицеты обычно внедряются в ткани через зубы с погибшей пульпой, повреждения в области слизистой оболочки рта и кож лица и патологические десневые карманы. Также это может произойти из-за перикоронарита.

Также врачи установили, что актиномикоз обычно возникает из-за повторного проникновения микроорганизмов в организм, а также из-за хронической травмы и гнойных воспалительных процессов, повышающих сенсибилизацию организма.

Виды актиномикоза челюстно-лицевой области

В зависимости от того, что именно поражается при актиномикозе челюстно-лицевой области, выделяют десять форм этого заболевания.

Кожная форма актиномикоза

Для этой формы характерны слабые болевые ощущения и маленькое уплотнение кожи, которое со временем иногда увеличивается в размере. В месте очага на коже появляется инфильтрация, а сама кожа меняет цвет на синевато-бурый или красный. Общее самочувствие пациента при этом не страдает.

Подкожная форма актиномикоза

В этом случае процесс протекает в подкожно-жировой клетчатке. Чаще всего эта форма заболевания появляется из-за заражения мягких тканей и лимфоузлов. Пациенты обычно жалуются на боль в пораженной области и небольшие припухлости. В подкожной клетчатке располагается достаточно плотный инфильтрат, кожа над ним меняет цвет, иногда бывает спаяна. Очаг воспаления периодически нагнаивается, и из него разрастаются грануляции.

Слизистая форма актиномикоза

Эта форма возникает, если актиномицеты проникают через воспаленную или травмированную слизистую оболочку полости рта. Обычно пациентов ничего не беспокоит, кроме периодических незначительных болей в пораженной области. Со стороны полости рта на слизистой виден поверхностный инфильтрат. Его содержимое иногда прорывается наружу, что провоцирует возникновение свищей с выбухающими грануляциями.

Подслизистая форма актиномикоза

Данный актиномикоз также может возникнуть из-за травмы на слизистой оболочке. Заболевание располагается в подслизистом слое и, как правило, сопровождается более интенсивными болями, которые усиливаются при жевании, глотании и разговоре. Внешне выглядит как инфильтрат, слизистая над которым спаянная и покрасневшая.

Одонтогенная актиномикозная гранулема

Эта форма актиномикоза может располагаться на коже, под кожей, на слизистой, в подслизистом слое, а также на надкостнице – и в каждом случае ее клиническая картина будет похожа на соответствующую форму. Единственная особенность данной формы – это поражение переходной складки, направленное от источника инфекции (зуба) к очагу инфекции.

Читайте также:
Синупрет: инструкция по применению для взрослых и детей, состав и аналоги

Подкожно-межмышечная форма актиномикоза

Эта форма актиномикоза встречается чаще всего. Для нее характерно поражение достаточно глубоких слоев – костной и мышечной ткани, а также межфасциальной и межмышечной клетчатки. Может развиться в любых областях шеи и лица.

Больных этой формой актиномикоза беспокоит припухлость и боль в пораженной области, общее ухудшение самочувствия, нередко возникают проблемы со свободным открыванием рта из-за внедрения актиномицетов в районе моляров нижней челюсти. Грибы при распространении поражают медиальную крыловидную и жевательную мышцы, из-за чего и становится трудно открывать рот.

Внешне заметен инфильтрат, кожа над ним спаяна и имеет синеватый оттенок. В центре инфильтрата можно обнаружить участок размещения. Иногда он может разрываться с образованием свищей и выделением желтоватой жидкости с белыми зернами, состоящими из актиномицетов.

Процесс иногда распространяется на близлежащие ткани и в редких случаях доходит до самой кости.

Актиномикоз надкостницы

Данная форма заболевания обычно локализуется на передней поверхности нижней челюсти. Она также делится на два вида:

  • Экссудативное поражение. В этом случае причиной заболевания выступает зуб, пораженный актиномикозом, который и передает процесс в надкостницу. Пациент обычно ни на что не жалуется, изредка наблюдается незначительные болевые ощущения. В преддверии ротовой полости иногда обнаруживается болезненный инфильтрат и гиперемированная и сглаженная переходная складка. При прощупывании причинного зуба болей не возникает
  • Продуктивное поражение. Для него характерно утолщение кости и достаточно длительное течение. Обычно встречается у детей и подростков. Для постановки диагноза эффективнее всего провести рентгенографию, при которой становятся хорошо заметны рыхлые периостальные разрастания, локализующиеся в нижнем крае нижней челюсти

Актиномикозное поражение челюстей

В этом случае очаги поражения изначально локализуются в кости, обычно в нижней челюсти. Патология протекает в виде деструктивного или в виде продуктивно-деструктивного процесса. В первом случае преобладает разрушение кости, а во втором параллельно с разрушением идет костеобразование.

Для деструктивного поражения характерно образование внутрикостного абсцесса или гуммы. При абсцессе пациент в основном жалуется на боль, онемение нижней губы и проблемы с открыванием рта. В ротовой полости при этом видна инфильтрация. Слизистая над пораженной костью обычно отекает. При гумме заболевание становится хроническим, с обострениями. Воспаления слизистой в период ремиссии нет, однако пациента могут беспокоить слабые боли. Во время обострения боли усиливаются, а слизистая над пораженной костью воспаляется. На рентгене при деструктивном поражении хорошо видны очаги деструкции с размытыми контурами, имеющие округлую форму.

Для продуктивно-деструктивного поражения характерно постепенное утолщение кости. Заболевание протекает хронически, с достаточно частыми обострениями, сопровождающимися болями, повышением температуры и проблемами с открытием рта. На рентгене видны новые участки кости, имеющие неоднородную структуру, а также отдельные участки деструкции.

Актиномикоз лимфатической системы

В этом случае поражение затрагивает лимфатические сосуды и лимфатические узлы, расположенные в челюстно-лицевой области.

Актиномикозное поражение органов ротовой полости

Актиномикозом могут оказаться поражены такие органы, как:

  • Верхнечелюстная пазуха
  • Слюнные железы
  • Язык
  • Миндалины

Диагностика заболевания

Диагностировать актиномикоз челюстно-лицевой области достаточно сложно из-за того, что он напоминает воспалительные и опухолевые заболевания. На актиномикозное поражение указывает ряд признаков:

  • Вялое, длительное течение с обострениями
  • Безуспешные попытки лечения воспалительных заболеваний

Также диагноз помогает подтвердить рентгенография и результаты микробиологического исследования.

При диагностике очень важно отличить актиномикоз от:

  • Остеомиелита челюсти
  • Периостита
  • Флегмоны и абсцесса
  • Туберкулеза и сифилиса
  • Опухолей

Лечение актиномикоза челюстно-лицевой области

Актиномикоз челюстно-лицевой области лечится разными методами, в зависимости от клинической картины заболевания.

Антибиотики

Актиномицеты, вызывающие актиномикоз, весьма чувствительны ко многим антимикробным агентам, в частности в бета-лактамам:

  • Амоксицилину
  • Бензилпенициллину
  • Меропенему
  • Цертриаксону
  • Пиперациллин-тазобактаму
  • Кларитромицину, эритромицину, клиндамицину и диоксициклину

На начальной стадии лечения также важно воздействовать на другие бактерии, которые были обнаружены в зоне инфекции. Как правило, для этого прописываются бета-лактам и бета-лактамаз ингибиторы, к примеру, тазобактам и клавуланат. Они дополнительно защищают организм от грамотрицательных анаэробных бактерий и стафилококка, чтобы не допустить развития осложнений и дополнительного инфицирования.

Антибактериальная терапия длится по-разному, в зависимости от клинического случая. Специалисты чаще всего рекомендуют проводить ее в течение полугода-года, однако это не универсальное правило.

Также пациенту дополнительно назначаются антибиотики против грибка и препараты йода.

Хирургическое вмешательство

В качестве дополнения к терапии антибиотиками осуществляется также хирургическое лечение:

  • Удаление больных зубов
  • Удаление из челюсти инородных тел
  • Вскрытие очагов актиномикоза
  • Выскабливание из очагов грануляций
  • Выскабливание внутрикостных очагов и удаление новообразований кости
  • Удаление лимфоузлов, которые вовлечены в актиномикозный процесс

Важно тщательно ухаживать за раной, промывать ее орошать, а также антисептически обрабатывать актиномикозный очаг.

Особенности лечения актиномикоза

Рисунок 1. Актиномикоз челюстно-лицевой области. Стадия свищевания. Рисунок 2. Актиномикоз молочной железы. Актиномикоз, согласно различным источникам и классификациям, называют также глубоким микозом, псевдомик

Читайте также:
Ребенок не может спать из-за соплей: почему и как помочь?
Рисунок 1. Актиномикоз челюстно-лицевой области. Стадия свищевания.
Рисунок 2. Актиномикоз молочной железы.

Актиномикоз, согласно различным источникам и классификациям, называют также глубоким микозом, псевдомикозом, актинобактериозом, лучисто-грибковой болезнью и др. Это заболевание отличается разнообразием клинических проявлений, что связано со стадийностью развития специфического процесса (инфильтрат, абсцедирование, фистулообразование, рубцевание) и с его многочисленными локализациями (голова, шея, ЛОР-органы, грудная клетка, легкие, молочная железа, подмышечные и паховые зоны, брюшная стенка, печень, кишечник, гениталии, слепая кишка, ягодицы, конечности и др., рисунки 1, 2, 3, 4).

Судя по некоторым публикациям и врачебным заключениям, можно отметить, что существуют определенные разночтения в понимании этиопатогенеза актиномикоза и роли актиномицет в развитии хронических гнойных заболеваний. А знание этиологии заболевания, как известно, особенно важно при выборе этиотропного лечения.

Актиномицеты (микроаэрофильные, аэробные и анаэробные микроорганизмы) широко распространены в природе, они обитают в почве, на растениях, в воде, на камнях, в жилых и производственных помещениях, а также постоянно присутствуют в организме человека. Важным диагностическим признаком актиномикоза является обнаружение актиномицет при культуральном исследовании патологического материала и/или друз лучистого гриба, представляющих собой лучистые образования — утолщенные нити мицелия с характерными «колбочками» на конце (рисунок 5).

Рисунок 3. Торакальный актиномикоз. Поражение мягких тканей подмышечной области, грудной стенки и легких.
Рисунок 4. Актиномикоз паховой и надлобковой областей с вовлечением клетчатки малого таза.

В 30—40-х гг. XIX в. актиномицеты (лучистые грибы) считали микроорганизмами, занимающими промежуточное место между грибами и бактериями. Способность актиномицет образовывать воздушный мицелий, отсутствие у них органов плодоношения, дифференцирования, клеточной вегетации сближают их с истинными грибами. Однако по химическому составу оболочек, протоплазмы, строению ДНК, актиномицеты соответствуют бактериям. Окончательно доказано, что возбудители актиномикоза — актиномицеты — являются бактериальными клетками.

В большинстве случаев (70—80%) актиномикоз развивается под сочетанным воздействием актиномицет и других бактерий, которые выделяют ферменты (в том числе гиалуронидазу), расплавляющие соединительную ткань и способствующие распространению актиномикотического процесса.

Входными воротами для актиномицет и других бактерий в организм (экзогенный путь) являются повреждения кожи, слизистых оболочек, микротравмы, трещины, лунки удаленных зубов, врожденные свищевые ходы (бранхиогенные, слюнные, пупочные, эмбриональные протоки в копчиковой области) и т. д.

Немаловажная роль в патогенезе актиномикоза принадлежит эндогенным: гематогенному, лимфогенному и контактному, путям проникновения микроорганизмов.

Развитию актиномикоза различных локализаций, как правило, предшествуют различного рода травмы, ушибы, травматическое удаление зубов, особенно 8-го дистопированного зуба, перелом челюсти, хронический парадонтоз, периапикальная гранулема, осколочные ранения, длительная езда на мотоцикле, велосипеде, разрыв промежности при родах, внутриматочные спирали, геморрой, трещины заднего прохода, крестцово-копчиковые кисты, наличие хронического воспаления: аппендицит, аднексит, парапроктит, гнойный гидраденит, сикоз, угревая болезнь, тонзиллит, остеомиелит и др.

Рисунок 5. Актиномикотическая друза (гистологический препарат).
Рисунок 6. Оперативное иссечение очага актиномикоза в крестцово-копчиковой области. Частичное ушивание раны.
Рисунок 7. Фистулография: при введении контрастного вещества в свищ на передней брюшной стенке видны разветвленные свищевые ходы.

В месте внедрения актиномицет на I этапе болезни постепенно, без видимых клинических симптомов и субъективных жалоб формируется специфическая гранулема — актиномикома, состоящая из лейкоцитов, гигантских клеток, инфильтративной ткани, микроабсцессов, грануляций, пролиферативных элементов, соединительно-тканных перемычек и окружающей капсулы.

Актиномикоз представляет собой хроническое гнойное неконтагиозное заболевание, поражает людей трудоспособного возраста и без адекватного лечения может длиться годами; заболевание имеет склонность к прогрессированию. Формирование хронического воспаления и специфических гранулем с последующим абсцедированием и образованием свищевых ходов при висцеральных локализациях утяжеляет состояние больного и ведет к нарушению функций пораженных органов, развитию анемии, интоксикации и появлению амилоидоза.

Актиномикоз и другие бактериальные инфекции черепно-лицевой и висцеральной локализации требуют комплексного лечения — назначения противовоспалительных, иммуномодулирующих, общеукрепляющих средств, применения хирургических и физиотерапевтических методов. Лечение тяжелых форм висцерального актиномикоза затруднено из-за позднего поступления больных в специализированные отделения, длительной интоксикации и развития необратимых изменений в органах и тканях. Подбор антибиотиков осложняется антибиотикорезистентностью, необходимостью учитывать сопутствующую актиномикозу микрофлору, ассоциации микроорганизмов. Возникают трудности и при проведении радикальных хирургических операций, в связи с чем потребуется особенно тщательная подготовка к ним пациентов, использование адекватных методик обезболивания и тактики хирургического вмешательства.

Более 40 лет мы применяем в клинической практике отечественный иммуномодулятор — актинолизат, за изобретение которого в 1950 г. наши ученые получили Государственную премию. Этот препарат — свежеприготовленный, стабилизированный фильтрат культуральной жидкости самолизирующихся актиномицетов и является естественным для организма веществом; отсутствие токсичности проверено на 1124 больных. Актинолизат высоко эффективен и толерантен, чем и обусловлены его преимущества перед другими иммунными препаратами. Мощное иммуномодулирующее действие, стимуляция фагоцитоза, влияние на снижение интенсивности воспаления проверены in vitro, подтверждены в экспериментах на животных и в клинической практике при лечении более чем 4 тыс. пациентов с гнойными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки и внутренних органов.

Читайте также:
Ларингит у детей: симптомы и лечение в домашних условиях быстро

Препарат показан взрослым и детям как при самых тяжелых хронических гнойных инфекциях, например актиномикозе, так и при более легких гнойных поражениях кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, а также при микробной экземе, трофических язвах, пролежнях, гидрадените, гнойно-осложненных ранах, уретрите и вульвовагините, парапроктите и др.

Актинолизат назначают по 3 мл в/м два раза в неделю: на курс приходится 10—20—25 инъекций; последующие курсы проводят с интервалом в один месяц, по показаниям.

Антибактериальная терапия требует соблюдения целого ряда общих правил, включающих целенаправленное воздействие на возбудитель заболевания (актиномицеты и другие бактерии). Частота высева аэробной микрофлоры из очага актиномикоза составляет, по нашим данным, 85,7%. В составе микробов преобладают стафилококки (59,8%) и кишечная палочка (16,9%); при параректальной локализации имеют место ассоциации нескольких микроорганизмов. Мы выявили более высокую резистентность микрофлоры к антибиотикам при актиномикозе, чем при острых гнойно-септических заболеваниях, что объясняется длительным предшествующим применением различных химиопрепаратов у этих больных. Устойчивость к антибиотикам, в свою очередь, способствует активации вторичной микрофлоры, в том числе — неспорообразующих анаэробных микроорганизмов. За счет применения актинолизата можно существенно повысить эффективность лечения распространенных гнойных заболеваний и при этом сократить дозы антибиотиков. Это особенно важно в связи с участившимися случаями резистентности к химиопрепаратам и появлением тяжелых побочных реакций на них. При выявлении грибково-бактериальных ассоциаций назначают антифунгальные препараты: дифлюкан, орунгал, ламизил, низорал и др. Наряду с актинолизатом, антибактериальными и антигрибковыми антибиотиками, показаны витаминотерапия, симптоматические средства, физиотерапевтическое лечение ультразвуком и др.

В комплексе лечебных мер при актиномикозе значительное место занимают оперативные вмешательства. Хирургическое лечение больных актиномикозом лица и шеи в стадии абсцедирования заключается во вскрытии и дренировании очагов. В литературе встречаются описание редких хирургических вмешательств, например темпоропариентальной краниотомии и лобэктомии с удалением абсцесса у больного актиномикозом мозга. При актиномикозе легких и колонизации легочных каверн актиномицетами проводятся лобэктомия, иногда — с резекцией ребер, вскрытие и дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада. В случае актиномикоза подмышечных и паховых областей, развившегося на фоне хронического гнойного гидраденита, очаги поражения иссекают, по возможности единым блоком, в пределах видимо здоровых тканей. В зависимости от объекта операции, глубины и площади операционного поля хирургические вмешательства заканчивают ушиванием раны наглухо, аутодермопластикой по Тиршу, либо практикуется открытое ведение послеоперационной раны с наложением повязок с антисептическими мазями, которые очищают рану и усиливают регенерацию; применяют также пленкообразующие аэрозоли (рисунок 6).

Развитие актиномикоза на фоне воспаления эпителиально-копчиковой кисты или урахуса, как правило, сопровождается распространением процесса на ягодицы, параректальную область, а иногда — и на тазовую клетчатку. При невозможности радикального удаления очага инфекции ограничиваются частичным иссечением или кюретированием свищевых ходов; такие больные нуждаются в нескольких поэтапных операциях.

Лечение экстрасфинктерного параректального актиномикоза осуществляется лигатурным методом — толстую шелковую лигатуру после иссечения очага проводят через стенку прямой кишки выше сфинктера и параректальный разрез. Лигатуру тонически затягивают и при последующих перевязках постепенно подтягивают для прорезания сфинктера.

Трудности лечения актиномикоза поясничной, ягодичных и бедренных областей с поражением забрюшинной клетчатки обусловлены особенностями анатомического расположения очагов, глубиной длинных извилистых свищевых ходов, склонностью больных к развитию интоксикации, стойкой анемии и амилоидоза. После тщательной предоперационной подготовки прибегают к иссечению очагов актиномикоза, полному или частичному кюретированию свищевых ходов, вскрытию и дренированию глубоких очагов абсцедирования.

При развитии актиномикотического процесса в молочной железе производят секторальное иссечение очагов актиномикоза с предварительным прокрашиванием свищевых ходов.

Больных актиномикозом передней брюшной стенки оперируют после ревизии свищей и выявления их возможной связи с сальником и прилежащей кишкой (рисунок 7).

В послеоперационном периоде противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию актинолизатом продолжают, по показаниям проводят гемотрансфузии и физиопроцедуры, ежедневно делают перевязки. В случаях заживления послеоперационной раны первичным натяжением швы снимают на седьмой-восьмой день. На раны, которые ведут открытым способом, в первые дни накладывают повязки с йодоформной эмульсией, раствором диоксидина 1%, йодопироновой мазью 1% для активации грануляций. С целью санации раны применяют антисептики широкого спектра действия. Для очищения ран от гнойно-некротического отделяемого используют водорастворимые мази: левосин, левомеколь, диоксиколь, а также ируксол, пантенол, винизоль, пленко- и пенообразующие аэрозоли. Для ускорения регенеративного процесса и эпителизации накладывают повязки с метилурациловой мазью, солкосерилом, винилином, облепиховым маслом и т. д.

Чтобы своевременно диагностировать и эффективно лечить актиномикоз, отличающийся многообразием локализаций и клинических проявлений, необходимо знать этиологию и закономерности его патогенетического развития, предрасполагающие факторы, микроскопические и культуральные характеристики возбудителей, схемы лечения актинолизатом и химиопрепаратами, методики хирургической тактики.

С. А. Бурова, доктор медицинских наук.
Национальная академия микологии. Центр глубоких микозов, ГКБ №81

Актиномикоз

Определение

Актиномикоз – хроническое заболевание, вызываемое грамположительными, филаментозными бактериями и характеризующееся поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, впоследствии нагнаивающихся с появлением свищевых отверстий на коже или слизистой оболочке.

Читайте также:
Киста лобной пазухи: симптомы и лечение, удаление

Синонимы

Эпидемиология

Возраст: любой, но чаще в 17 – 50 лет.
Пол: чаще болеют мужчины.

Анамнез

Наиболее часто встречается челюстно-лицевой актиномикоз, реже отмечаются другие его формы: торакальный, абдоминальный, аногенитальный (аноректальный), актиномикоз кожи и подкожной жировой клетчатки и мицетома конечностей. При челюстно-лицевом актиномикозе пациенты в е чаще всего указывают на нарушение гигиены полости рта, заболевания зубов и пародонта, травмы и хирургические вмешательства во рту. Наиболее часто инфекция начинается с зубной гранулёмы или периапикального абсцесса. Постепенно развивается плотный малоболезненный инфильтрат различной локализации (в зависимости от формы заболевания), приобретающий синюшно-красную окраску. При поражении лица отмечается его асимметрия. Затем в инфильтрате появляются очаги размягчения, которые самопроизвольно вскрываются, образуя свищи, отделяющие гнойное или гнойно-кровянистое содержимое, нередко с примесью желтых крупинок (друз). Свищи могут самопроизвольно закрываться до следующего обострения заболевания, учитывая его первично- хроническое течение.

Течение

постепенное начало с последующим медленным прогрессированием (в патологический процесс вовлекаются различные части тела и внутренние органы: голова (включая ЦНС, полость рта, язык, верхнюю и нижнюю челюсти), шея (с поражением гортани и трахеи), грудь (с поражением легких и органов средостения), живот (с поражением кишечника, печени, почек, позвоночника), мочеполовые органы, стопы (мадурская стопа), кожа и подкожная жировая клетчатка без тенденции к самопроизвольному разрешению. Заболевание может закончиться летально.

Этиология

актиномицеты (аctinomycetes) – род неподвижных, неспорообразующих, анаэробных или факультативно анаэробных, грамположительных, филаментозных бактерий (семейства Actinomycetaceae). Наиболее частыми возбудителями актиномикоза являются: Actinomyces Israeli, Actinomyces gerencseriae, Actinomyces radingae. В патологическом материале возбудитель встречается в виде друз (колоний), которые представляют собой желтоватые комочки диаметром 1-2 мм. При микроскопии в центре друз обнаруживаются скопления филаментов, напоминающих нити мицелия, а по периферии – колбовидные вздутия. Возбудители актиномикоза распространены повсеместно, поражают людей и сельскохозяйственных животных. Однако случаев заражения человека от больных людей или животных не описано. Актиномицеты обитают на растениях и в почве, их часто обнаруживают у здоровых людей в полости рта, зубном налете, лакунах миндалин, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Предрасполагающие факторы

  • работа в сельском хозяйстве;
  • травматизация (повреждение) кожи и слизистой оболочки;
  • истощение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • употребление наркотиков;
  • ВИЧ;
  • иммунодефицитные состояния, не ВИЧ-обусловленные;

Жалобы

На безболезненное (иногда болезненное) уплотнение кожи (слизистой), которое в дальнейшем размягчается с образованием свищей, отделяющих гнойное содержимое с примесью желтоватых крупинок. Нередко имеются симптомы общей интоксикации (повышение температуры, озноб, общая слабость и недомогание). При поражении внутренних органов беспокоят боли в груди, животе, мошонке, головная боль. Возможен приступообразный кашель с гнойно-кровянистой мокротой и затруднение дыхания. Больные отмечают снижение массы тела.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит распространенный или чаще – ограниченный характер, элементы сыпи на туловище могут располагаться изолированно или сливаться.

Элементы сыпи на коже

  • плоский или полушаровидный малоболезненный узел с гладкой или бугристой поверхностью, сначала цвета нормальной кожи, в дальнейшем приобретающий синюшно-красный цвет, характеризуется деревянистой плотностью, размеры узлов при их появлении не превышают 1-2 см, впоследствии (вследствие периферического роста и слияния) они могут достигать до 10 см в диаметре. Узлы постепенно размягчаются и вскрываются свищевыми отверстиями с отделением гноя, содержащего желтоватые зерна (друзы), реже они распадаются с образованием язв;
  • возможны болезненные язвы (после распада узлов) от 1 до 5 и более см в диаметре, с подрытыми неровными краями, дно их покрыто некротическими массами, может быть гнойным или гранулирующим, в основании язв сохраняется плотный инфильтрат. Язвы разрешаются с образованием мозаичных рубцов;
  • мозаичные нормо-, гипер- или атрофические рубцы, красного или перламутрово-белого цвета;

Элементы сыпи на слизистых

  • плоский или полушаровидный малоболезненный узел с гладкой или бугристой поверхностью, сначала цвета нормальной слизистой, в дальнейшем приобретающий синюшно-красный цвет, характеризуется деревянистой плотностью, размеры узлов при их появлении не превышают 1- 2 см, впоследствии могут увеличиваться. Узлы постепенно размягчаются и вскрываются свищевыми отверстиями с отделением гноя, содержащего желтоватые зерна (друзы), реже распадаются с образованием язв;
  • болезненные язвы (после распада узлов) от 1 до 5 и более см в диаметре, с подрытыми неровными краями, дно их покрыто некротическими массами, может быть гнойным или гранулирующим, в основании язв сохраняется плотный инфильтрат. Язвы могут приводить к перфорации твёрдого нёба, нередко разрешаются с образованием мозаичных рубцов;
  • мозаичные или полосовидные нормо-, гипер- или атрофические рубцы, красного или перламутрово-белого цвета ;

Придатки кожи

ногти не изменены, волосы (в области роста бороды и усов, на лобке и на гладкой коже) могут выпадать необратимо на месте воспалительных узлов, подвергающихся изъязвлению с последующим рубцеванием.

Локализация

лицо (углы нижних челюстей, щёки, подчелюстная область), шея, грудь, живот, промежность, ягодицы, бёдра, стопы, верхние конечности.

Дифференциальный диагноз

Скрофулодерма, хромомикоз, гангренозная пиодермия, хроническая язвенная (язвенно-вегетирующая, абсцедирующая) пиодермия, поражения кожи, вызванные атипичными микобактериями, сифилитические гуммы.

Сопутствующие заболевания

менингит, энцефалит, дивертикулит, аппендицит, эпителиальный копчиковый ход, остеомиелит, лёгочные инфильтраты, очаги хронической инфекции в организме (хронический синуит, хронический отит, аднексит, тонзиллит, зубные гранулёмы, хронические пиодермии), иммунодефицитные состояния (не ВИЧ- обусловленные), ВИЧ, остеомиелит, сахарный диабет.

Читайте также:
Эффективное лечение и профилактика при заболевании ангиной у взрослого и ребенка

Диагноз

Обычно основывается на клинической картине (сочетании следующих трех клинических признаков: наличие глубоких плотных воспалительных инфильтратов в коже и подкожной жировой клетчатке; образование в инфильтратах свищевых ходов с гнойным отделяемым; отсутствие или временный эффект от краткосрочных курсов антибиотикотерапии), а также на результатах микроскопии и кожно-аллергических пробах с актинолизатом.

Патогенез

Наибольшее признание получила гипотеза эндогенного заражения, при которой возбудитель, постоянно сапрофитирующий в организме (в полости рта, желудочно кишечном тракте, верхних дыхательных путях), приобретает патогенные свойства. Возникновению заболевания (переходу возбудителя от сапрофитического к паразитическому состоянию) способствуют ослабление иммунитета, хронические инфекции, переохлаждение и др. Защитные свойства слизистой оболочки нарушаются за счет местных воспалительных процессов и микротравм. Возможно также экзогенное инфицирование открытых травм (возбудитель обитает в почве и на растениях) с последующим распространением инфекции на окружающие ткани гематогенным, лимфогенным и/или контактным путём. Антигены актиномицетов приводят к специфической сенсибилизации и аллергической перестройке организма (гиперсенсибилизация замедленного или туберкулинового типа), а также к образованию антител (комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины и др.). В месте экзогенного или эндогенного внедрения возбудителя образуется инфекционная гранулема, которая «прорастает» в окружающие ткани. В центре гранулёмы возникают некроз и абсцессы, которые, прорываясь, образуют свищи, при этом поражение кожи носит вторичный характер. В образовании нагноений играет роль также и вторичная, преимущественно стафилококковая инфекция.

Актиномикоз

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Московский Центр глубоких микозов, ГКБ №81

И стория изучения актиномикоза насчитывает более ста лет. Первые случаи этого заболевания были описаны у крупного рогатого скота, а затем было зарегистрировано актиномикотическое поражение лимфоузлов у человека. Актиномикоз – это хроническое гнойное неконтагиозное заболевание, которое вызывается лучистыми грибами порядка Actinomycetales, поражает людей трудоспособного возраста, длится годами и наносит значительный медицинский, социальный и экономический ущерб. Тяжесть заболевания, особенно его висцеральных форм, обусловлена формированием хронического воспаления и специфических гранулем, затем абсцедированием и образованием свищевых ходов с гнойным отделяемым в мягких и костных тканях практически любых локализаций, присоединением в 70–80% случаев бактериальной флоры, нарушением функции пораженных органов, развитием анемии, интоксикации и амилоидоза.

Актиномикоз встречается повсеместно в практике врачей различных специальностей (стоматологов, хирургов, дерматологов и др.) и среди хронических гнойных заболеваний составляет до 5–10%. Висцеральные локализации среди всей совокупности заболевших составляют 20%, поражение лица и шеи – около 80%. Больные, как правило, поступают под наблюдение в поздние сроки заболевания из-за недостаточного знакомства практических врачей с разнообразными клиническими формами заболевания, отсутствием во многих лечебных учреждениях микологических лабораторий и по другим причинам.

Возбудителями актиномикоза являются микроаэрофильные (Proactinomyces israelii, Micromonospora monospora) и аэробные (Actinomyces albus, A. violaceus, A. candidus) микроорганизмы. Важным диагностическим признак – обнаружение в патологическом материале друз лучистого гриба (лучистых образований с характерными “колбочками” на конце, состоящими из утолщенных нитей мицелия). Возбудителями актиномикоза являются широко распространенные в природе, а также постоянно обитающие в организме человека анаэробные формы лучистых грибов – актиномицеты. Находки актиномицетов в почве и воде способствовали тому, что экзогенной теории возникновения актиномикоза долгое время отводилась главная роль. Однако, когда многократно было подтверждено, что актиномицеты сапрофитируют в полости рта, в полостях кариесных зубов, тонзиллярных “пробках”, верхних дыхательных путях, бронхах, желудочно-кишечном тракте, анальных складках и т.д., первостепенное значение в патогенезе актиномикоза приобрела эндогенная теория.

Формы актиномикоза

В патогенезе челюстно-лицевого актиномикоза значительную роль играют хронические воспалительные процессы и травмирующие факторы. Его развитию способствуют нарушение целостности слизистых оболочек полости рта зубными протезами или грубой пищей, травматичное удаление зубов, переломы костей лицевого скелета, формирование периапикальных гранулем, наличие слюнных камней, анатомических аномалий (урахус, бранхиогенный свищ шеи) и др.

Для торакального актиномикоза характерно наличие предшествующей травмы грудной клетки, хирургической операции, хронической пневмонии и др.

При абдоминальном актиномикозе часто в анамнезе имеют место аппендэктомия или другие операции, желчекаменная болезнь, огнестрельные ранения, ушибы, энтероколиты, каловые камни и др. Аппендицит в 5% случаев обусловлен сапрофитирующими актиномицетами.

В патогенезе генитального актиномикоза играет роль использование внутриматочных спиралей, являющихся не только травмирующим предметом, но иногда и носителем инфекции.

Актиномикоз мочевыделительной системы часто обусловлен наличием мочевых камней, хроническими воспалительными заболеваниями и др.

Параректальный актиномикоз тесно связан с состоянием прямой кишки, наличием эпителиально-копчиковых кист, хронического гнойного гидраденита паховых областей и промежности, геморроидальных узлов и трещин в области ануса.

К редким формам заболевания относятся актиномикоз среднего уха, сосцевидного отростка, ушной раковины, миндалин, носа, крыловидно-челюстного пространства, щитовидной железы, слезного канальца и мешка, орбиты глаза с его оболочками, языка, слюнных желез, головного и спинного мозга, перикарда, печени, мочевого пузыря и др. Несмотря на разнообразие локализаций, актиномикотический очаг поражения имеет общие закономерности развития, выражающиеся в последовательной смене стадий заболевания: инфильтративная, абсцедирования, свищевая, что приводит к еще большему многообразию клинических проявлений актиномикоза. Иллюстрации находятся на стр. 142.

Читайте также:
«Октенисепт»: инструкция по применению для полоскания горла и аналоги

Актиномикоз различных локализаций

Актиномикоз различных локализаций

Актиномикоз различных локализаций

Актиномикоз различных локализаций

Особенности патогенеза и многообразие клинических проявлений висцерального актиномикоза требуют комплексного лечения, включающего противовоспалительные, иммуномодулирующие, общеукрепляющие средства, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. Лечение висцерального актиномикоза, особенно тяжелых форм, до настоящего времени затруднено из-за позднего поступления больных в специализированные отделения, длительной интоксикации и развития необратимых изменений в органах и тканях. Из-за формирования антибиотикорезистентности часто возникают сложности в подборе антибиотиков. Поэтому необходимо учитывать сопутствующую актиномикозу микрофлору с целью подбора наиболее эффективных антибактериальных препаратов. Нередко при актиномикозе возникают трудности (или невозможность) проведения радикальных хирургических операций, что диктует необходимость тщательной подготовки, использования адекватных методик обезболивания и хирургической тактики.

Особенности патогенеза и многообразие клинических проявлений висцерального актиномикоза требуют комплексного лечения, включающего противовоспалительные, иммуномодулирующие, общеукрепляющие средства, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. Лечение висцерального актиномикоза, особенно тяжелых форм, до настоящего времени затруднено из-за позднего поступления больных в специализированные отделения, длительной интоксикации и развития необратимых изменений в органах и тканях. Из-за формирования антибиотикорезистентности часто возникают сложности в подборе антибиотиков. Поэтому необходимо учитывать сопутствующую актиномикозу микрофлору с целью подбора наиболее эффективных антибактериальных препаратов. Нередко при актиномикозе возникают трудности (или невозможность) проведения радикальных хирургических операций, что диктует необходимость тщательной подготовки, использования адекватных методик обезболивания и хирургической тактики.

Оптимизированное лечение включает: иммунотерапию актинолизатом; противовоспалительную терапию, в т.ч. применение антибиотиков; общеукрепляющую терапию и хирургическое лечение.

Актинолизат представляет собой стерильный фильтрат культуральной жидкости некоторых видов самопроизвольно лизирующихся актиномицетов, содержащий продукты их аутолиза и метаболизма. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что после введения актинолизата происходит стимуляция фагоцитоза в актиномикотической гранулеме и положительная динамика иммунных реакций. В последние годы установлено иммуномодулирующее действие актинолизата не только при актиномикозе, но и при многих хронических гнойных заболеваниях кожи и внутренних органов. Актинолизат назначают по 3 мл внутримышечно 2 раза в неделю, 20–25 инъекций. Последующие курсы проводят с интервалом 1 мес, строго по показаниям.

Антибактериальную терапию актиномикоза следует проводить с учетом микрофлоры. Частота высева аэробной микрофлоры из очагов актиномикоза составляет, по нашим данным, 85,7%. В микробном составе преобладают стафилококки (59,8%) и кишечная палочка (16,9%), при параректальной локализации имеют место ассоциации нескольких микроорганизмов. Нами констатирована повышенная резистентность микрофлоры к антибиотикам при актиномикозе по сравнению с острыми гнойно-септическими заболеваниями, что объясняется длительным предшествующим применением различных химиопрепаратов у этих больных. Устойчивость к антибиотикам способствует активации вторичной микрофлоры, в т.ч. неспорообразующих анаэробных микроорганизмов. При выявлении грибково-бактериальных ассоциаций назначают противогрибковые препараты: флуконазол, итраконазол, тербинафин, кетоконазол и др. Лечение включает также витаминотерапию, симптоматические средства, физиотерапевтическое лечение.

Хирургическое лечение занимает значительное место в комплексной терапии актиномикоза.

Хирургическое лечение больных актиномикозом лица и шеи в стадии абсцедирования заключается во вскрытии и дренировании очагов. При актиномикозе легких и колонизации легочных каверн актиномицетами проводится лобэктомия, иногда с резекцией ребер, вскрытие и дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада.

У пациентов, страдающих актиномикозом подмышечных и паховых областей, развившимся на фоне хронического гнойного гидраденита, проводят иссечение очагов поражения, по возможности единым блоком, в пределах видимо здоровых тканей. В зависимости от объема операции, хирургические вмешательства заканчивают ушиванием раны наглухо, аутодермопластикой по Тиршу или открытым ведением послеоперационной раны, при этом накладывают повязки с антисептическими мазями, очищающими рану и усиливающими регенерацию, используют пленкообразующие аэрозоли.

Развитие актиномикоза на фоне воспаления эпителиально-копчиковой кисты или урахуса, как правило, сопровождается распространением процесса на ягодицы, параректальную область, а иногда и на тазовую клетчатку. В случаях невозможности радикального удаления очага ограничиваются частичным иссечением или кюретированием свищевых ходов. Таким больным требуется проведение нескольких операций поэтапно. Лечение экстрасфинктерного параректального актиномикоза осуществляется с помощью лигатурного метода, заключающегося в проведении толстой шелковой лигатуры после иссечения очага через стенку прямой кишки выше сфинктера и параректальный разрез. Лигатуру тонически затягивают и при последующих перевязках постепенно подтягивают для прорезания сфинктера.

Актиномикоз поясничной, ягодичных и бедренных областей с поражением забрюшинной клетчатки представляет особые трудности для хирургического лечения, что связано с особенностями анатомического расположения очагов, глубиной проникновения длинных извилистых свищевых ходов, техническими сложностями радикальной операции, склонностью организма к развитию интоксикации, стойкой анемии и амилоидоза. В этих случаях после тщательной предоперационной подготовки прибегают к иссечению очагов, полному или частичному кюретированию свищевых ходов, вскрытию и дренированию глубоких очагов абсцедирования.

При актиномикозе печени, развившемся в результате восходящей инфекции из аппендикулярного абсцесса, мы проводили лапаротомию, иссечение свищевых ходов в правом подреберье с краевой резекцией печени, пораженных участков диафрагмы, плевры и перикарда.

При развитии актиномикотического процесса в молочной железе производят секторальное иссечение очагов с предварительным их прокрашиванием.

Читайте также:
Ринзасип: инструкция по применению порошка для взрослых и детей, аналоги

Больных актиномикозом передней брюшной стенки оперируют после тщательной ревизии глубины проникновения свищевых ходов и возможной связи с кишечником.

Операции являются неотъемлемой частью комплексного лечения большинства случаев актиномикоза. Их эффективность во многом зависит от оптимальной предоперационной подготовки, правильного выбора обезболивания, медикаментозного и общеукрепляющего лечения в послеоперационном периоде.

В случаях заживления послеоперационной раны первичным натяжением швы снимают на 7–8 день. На раны, которые ведут открытым способом, в первые дни накладывают повязки с йодоформной эмульсией, диоксидином, йодопироновой мазью для активации грануляций. С целью санации раны применяют антисептики . Для очищения ран от гнойно-некротического отделяемого используют водорастворимые мази: левосин, левомеколь, диоксиколь, пленко- и пенообразующие аэрозоли. Для ускорения регенеративного процесса накладывают повязки с метилурациловой мазью, солкосерилом, винилином и др.

Таким образом, актиномикоз, отличающийся многообразием локализаций и клинических проявлений, возможно своевременно диагностировать и эффективно лечить только на основе знания закономерностей его патогенетического развития, предраспологающих факторов, характеристик возбудителей и методов лечения.

Актиномикоз. Причины, симптомы и лечение

  • кожный покров
  • сыпь и высыпания
  • зуд и покраснения

1. Общие сведения

Актиномикоз – достаточно типичное хроническое инфекционно-воспалительное заболевание, вызываемое, однако, не вполне типичным возбудителем.

Дело в том, что актиномицеты, – палочковидный микроорганизм из класса актинобактерий, – обнаруживают некоторое сходство с грибковыми культурами, поскольку в течение жизненного цикла образуют т.н. тонкие нити, аналогичные мицелию грибов. Само слово «актиномицеты» в дословном переводе означает «лучевые» или «лучистые грибы», хотя в настоящее время этот термин не употребляется как устаревший и не соответствующий действительности: актиномицеты – именно бактерии. В природе они обнаруживаются преимущественно в почве; попадая в человеческий организм, образуют колонии в полости рта, желудочно-кишечном тракте, на миндалинах, на коже.

Патогенная их активность при определенных (неблагоприятных для человека) условиях и приводит к актиномикозу: инфильтративному поражению кожи и внутренних органов, с образованием нагноений и свищей. Точных эпидемиологических сведений в отношении актиномикозов нет, однако известно, что эта инфекция относится к числу редких. Заболеваемость не зависит от региона проживания и оценивается примерно как один случай на 300 тыс чел населения в год. Неоднократно было доказано, что мужчины болеют до трех раз чаще, причем пик заболеваемости приходится на возрастную группу 30-60 лет. В некоторых публикациях сообщается, что городские жители более подвержены этому заболеванию.

2. Причины

Основным предрасполагающим фактором является ослабленный иммунитет. Заражение чаще всего происходит при прямом или опосредованном контакте с почвой, или же активизируются уже присутствующие в организме актиномицеты. Случаи заражения от инфицированного человека или больного животного не зарегистрированы. Кожное воспаление, как правило, носит вторичный характер – патоген распространяется в организме с кровью и/или лимфой.

Факторами риска являются травмы (в том числе термические), переломы, язвенная болезнь желудка, острый аппендицит, дизентерия, стафилококковые инфекции и пр., а также длительное применение внутриматочных контрацептивов у женщин.

Продолжительность инкубационного периода в точности не известна, однако установлено, что она может широко варьировать, достигая нескольких лет.

3. Симптомы и диагностика

Легочная форма актиномикоза составляет, по разным оценкам, от 15% до 50% всех случаев; другой распространенной локализацией является челюстно-лицевая область и шея. Встречается также абдоминальная, урогенитальная, кожная формы, актиномикоз головы, языка, центральной нервной системы, а также генерализованный актиномикоз.

Типичным внешним проявлением являются плотные красные подкожные инфильтраты с цианозным оттенком, которые при нагноении и вскрытии оставляют длительно не заживающие фистулы (свищи). При актиномикозе органов грудной клетки симптоматика может быть сходна с клинической картиной туберкулеза: постепенное начало, субфебрильная температура, кашель, который после апродуктивного периода становится отхаркивающим (отделяемое зачастую гнойное или кровянистое). Течение неуклонно утяжеляется и при отсутствии лечения неизбежно заканчивается летальным исходом; не менее угрожающие формы принимает абдоминальный актиномикоз (смертность без адекватной терапии достигает 50%).

Трудности в диагностике вызывают, как правило, лишь самые ранние, начальные этапы воспалительного процесса: на более поздних стадиях клиника достаточно специфична. Подтверждают диагноз лабораторным бактериологическим посевом.

Производится дифференциальная диагностика (необходимо исключить злокачественный опухолевый процесс, «истинные» микозы, туберкулез, третичный сифилис и т.д.).

4. Лечение

Основным компонентом терапии выступают антибиотики пенициллинового ряда, а при наличии противопоказаний – эритромицин, тетрациклин и др. альтернативы. Некоторые формы протекают очень тяжело, создавая угрозу жизни, и требуют интенсивного длительного (до года) лечения, в том числе хирургического (вскрытие инфильтратов).

Антибактериальная терапия сочетается с иммуностимулирующей и иммуномодулирующей. Медикаментозной адаптации и устойчивости актиномицеты, к счастью, не обнаруживают, однако достаточно высока вероятность рецидивов, и поэтому необходимо длительное наблюдение с контролем бактериальной активности в течение 0,5-1 года.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: