Стридор у новорожденных: врожденный и инспираторный, что это и как лечить

Cтридор врожденный. Причины, симптомы и лечение

  • Ухо
  • Горло
  • Нос

1. Общие сведения

Стридорозным называют тяжелое, затрудненное, шумное дыхание с шипящим и/или свистящим призвуком; возможны также многие другие акустические эффекты (бульканье, клокотанье, хрип и т.д.), которые даже неспециалисту позволяют мгновенно отличить патологическое дыхание от нормального. Фундаментальной, физической причиной стридора (стридорозного дыхания) является изменение характера воздушного потока в дыхательных путях: из ламинарного (равномерного, плавного) он становится турбулентным, т.е. вихревым. Очевидно, что при той анатомической сложности, которой отличаются дыхательные пути человека, стридор может быть вызван множеством конкретных факторов, – неблагоприятных, аномальных или патологических.

Стридорозное дыхание при рождении само по себе болезнью, строго говоря, не является. Однако в таких случаях обязательна консультация детского оториноларинголога и других специалистов, поскольку в основе аномального дыхания может лежать та или иная обструкция (блокирование просвета) воздухоносных путей, либо особенности строения последних. В Международной классификации болезней (рубрика «Врожденные аномалии [пороки развития] органов дыхания) предусмотрен диагноз «Врожденный стридор гортани». Данное состояние встречается в общей популяции с частотой свыше 4%; если же рассматривать все случаи стридорозного дыхания у новорожденных, то на долю врожденного стридора гортани приходится более 40% (по другим данным, до 60-70%). Практически всегда (98%) врожденный стридор сопровождается хронической гипоксией, т.е. кислородным голоданием, – чем и обусловлена необходимость диагностики и, как минимум, наблюдения у специалиста, – однако у большинства детей гипоксия является компенсированной, транзиторной и, таким образом, не требующей вмешательства.

2. Причины

Согласно современным представлениям, врожденный стридор обусловлен генетическими причинами; вопрос о возможном влиянии вредоносных факторов на этапе гестации (вынашивания беременности) нуждается в дальнейшем изучении на обширном статистическом материале.

Слабость наружного кольца гортани (т.н. ларингомаляция, досл. «размягчение гортани») и инфантильность черпаловидных хрящей приводят к западению надгортанника и черпалонадгортанных складок слизистой оболочки в просвет воздухоносного тракта, что и является непосредственной причиной турбулентного дыхания. Нередко врожденный стридор наблюдается у недоношенных младенцев; во многих случаях ему сопутствуют другие врожденные аномалии развития.

3. Симптомы и диагностика

Различают четыре степени тяжести врожденного стридора. Первая, наиболее легкая степень не сопровождается клинически значимой гипоксией и, таким образом, не требует медицинского вмешательства: наблюдается постепенная спонтанная редукция стридорозного компонента, и к 2-3-летнему возрасту дыхание полностью нормализуется.

При более выраженных формах недостаток кислорода может сказаться на физическом и умственном развитии; кроме того, врожденная аномалия гортани может обусловить тяжелые осложнения (вплоть до асфиксии и острой дыхательной недостаточности) в случае ОРВИ или детских инфекций.

Шумный, патологический призвук может слышаться на вдохе (инспираторный тип стридора), на выдохе (экспираторный) или в обеих фазах дыхательного акта. В некоторых случаях затрудняется сосание, глотание или фонация. Выраженность стридора зачастую зависит от внешних условий (температура, влажность) и/или эмоционального состояния ребенка.

Четвертая, наиболее тяжелая степень врожденного стридора несовместима с жизнью; это состояние требует немедленного начала реанимационных мероприятий по экстренному протоколу.

Диагностика осуществляется с привлечением, по мере необходимости, ряда профильных специалистов (пульмонолога, невролога, медицинского генетика и т.д.).

Врожденный стридор гортани необходимо дифференцировать от других заболеваний и патологических состояний, которые также могут проявляться шумным свистящим дыханием (напр., обструкция дыхательных путей абсцессом, инородным телом, опухолью и т.п., а также функциональная недостаточность щитовидной железы, лимфогранулематоз, врожденные пороки сердца и другие виды патологии).

Стандартом инструментального обследования в настоящее время остается рентгенография, однако для более точной оценки состояния дыхательных путей может быть показана фиброларингоскопия (эндоскопическое исследование гортани с применением тонкого гибкого ларингоскопа, что является значительно менее инвазивной процедурой по сравнению с использованием жестких конструкций). По мере необходимости, – например, при подозрении на комплексную врожденную аномалию, – назначают другие исследования (ФГДС, УЗИ, КТ и т.д.). В обязательном порядке оцениваются функции дыхания, исследуется состав крови.

4. Лечение

Как следует из вышесказанного, возможны различные варианты дальнейшего развития событий.

Так, в редких случаях жизнеугрожающего врожденного стридора гортани (при условии, что нет других несовместимых с жизнью врожденных аномалий) немедленно производится хирургическое вмешательство по восстановлению проходимости воздухоносных путей.

В остальных случаях ограничиваются выжидательной тактикой; симптоматически могут применяться бронхолитики, гормональные средства и т.д.

Если подтверждается гипоксия в той степени выраженности, что может сказаться на темпах и качестве психофизического развития ребенка, рассматривают вопрос о плановой хирургической коррекции. На сегодняшний день доступны высокотехнологичные лазерные методики, однако может понадобиться и открытое вмешательство по иссечению складок, частичному удалению черпаловидных хрящей и т.п.

Эффективность хирургического лечения при синдроме врожденного стридора гортани очень высока (по отечественным данным, 96-98%).

Однако в большинстве случаев активное вмешательство не требуется вообще (в отличие от наблюдения), – за 1-3 года, без каких-либо последствий для здоровья и развития, формируется анатомически правильная гортань, обеспечивающая полноценное внешнее дыхание и оксигенацию тканей.

Норильская межрайонная детская больница

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Стридор у новорожденных первого года жизни

Наиболее информативным методом диагностики заболевания, проявляющегося врожденным стридором, является эндоскопическое исследование. Авторы статьи подробно описывают клиническую картину и проводят эндофотографии гортани при стридоре с различной этиологией.

Читайте также:
Болезни горла и гортани: какие бывают (список), симптомы и лечение

Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36]. Стридор у новорожденных и грудных детей — это патология, которая является симптомом дыхательной обструкции [7]. Стридор может быть симптомом угрожающих жизни заболеваний. Наиболее важными характеристиками стридора являются его громкость, высота и фаза дыхания, на которой он появляется.

Громкий стридор обычно является симптомом выраженного сужения дыхательных путей. В случае прогрессивно усиливающегося стридора внезапно ослабевший звук может быть признаком усилившейся обструкции, ослабления дыхательных движений и возникновения коллапса дыхательных путей [28].

Высоко звучащий стридор обычно вызван обструкцией на уровне голосовых складок [26], низко — патологией выше голосовых складок (гортанная часть глотки, верхний отдел гортани). Стридор средней высоты чаще является симптомом обструкции ниже голосовых складок [41].

Наиболее важным признаком, позволяющим заподозрить уровень поражения, является фаза дыхания, на которой стридор слышен лучше всего. По этому признаку стридор может быть разделен на три типа: инспираторный, экспираторный и двухфазный. Инспираторный стридор обычно вызывается поражением, локализующимся выше голосовых складок, и продуцируется коллапсом мягких тканей при отрицательном давлении во время вдоха [22]. Двухфазный стридор обычно высокий по тону. Он вызван поражением на уровне голосовых складок или подскладкового отдела [16, 18]. Экспираторный стридор чаще возникает при поражении нижних отделов дыхательных путей [42].

Анамнез очень важен для диагностики заболевания. Ключевыми анамнестическими данными являются причины и длительность интубации (если она ранее производилась) в неонатальный период. Другие анамнестические признаки включают возраст на момент появления стридора, длительность стридора, ассоциацию с плачем или кормлением, с положением ребенка; наличие других сопутствующих симптомов, таких как пароксизмы кашля, аспирация или срыгивание [40, 41].

При осмотре ребенка следует оценить его общее состояние, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, цвет кожи. Кроме того, следует обратить внимание на возможные аномалии строения головы, участие дополнительных мышц в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки и другие признаки, исключить возможное инфекционное заболевание [36].

При состоянии ребенка, не требующем немедленного вмешательства, следует произвести рентгенографию гортани и мягких тканей шеи в передней и боковой проекции, грудной клетки, а также рентгеноскопию пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Кроме того, могут быть полезны ультразвуковое исследование гортани, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс [12, 30].

Наиболее информативным методом диагностики заболевания, проявляющегося врожденным стридором, является эндоскопическое исследование: фиброскопия; прямая ларингоскопия под наркозом, желательно — с использованием микроскопа; трахеобронхо- и эзофагоскопия [11, 36]. При этом необходимо учитывать возможность аномального строения нескольких отделов дыхательных путей [23, 25].

Наиболее частые причины, вызывающие стридор у новорожденных и детей грудного возраста
Ларингомаляция — наиболее распространенная причина стридора [16, 30]. Анатомически можно выделить следующие формы ларингомаляции: за счет западания в просвет гортани мягкого надгортанника; за счет черпаловидных хрящей, при вдохе подтягивающихся кверху или подтянутых кверху изначально, за счет укороченной черпалонадгортанной складки; смешанная форма, когда в просвет дыхательных путей западают и надгортанник, и черпаловидные хрящи. Ларингомаляция обычно протекает «доброкачественно» и самопроизвольно исчезает, обычно к 1,5 — 2 годам жизни.

Мальчики страдают в два раза чаще девочек. Стридор обычно появляется с рождения, но в некоторых случаях возникает только со второго месяца жизни. Симптомы могут быть преходящими и усиливаться при положении ребенка на спине или во время крика и возбуждения. Тяжесть заболевания может быть различной. У большинства детей отмечается только шумное, звучное дыхание, но в ряде случаев ларингомаляция вызывает явления стеноза гортани, требующие интубации и даже трахеотомии. В тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению, обычно при помощи лазера — к нанесению надрезов на надгортаннике, рассечению черпалонадгортанных складок или удалению части черпаловидных хрящей.

Паралич голосовых складок — вторая по частоте причина врожденного стридора [39, 41]. Обычно его обнаруживают у детей с другими врожденными аномалиями или с поражением ЦНС [29]. Часто причина паралича остается невыясненной, и такой вид паралича считается идиопатическим. В случае идиопатического паралича (возможной причиной которого является родовая травма) часто возникает спонтанное излечение. В других случаях причиной могут быть кровоизлияния в желудочки мозга, менингоэнцефалоцеле, гидроцефалия, перинатальная энцефалопатия и другие заболевания [29]. Кроме того, можно выделить ятрогению (например, при повреждении возвратного гортанного нерва) как причину развития паралича голосовых складок.

Двусторонний паралич вызывает высокотональный стридор и афонию. Около половины детей с двусторонним параличем нуждаются в трахеотомии [22, 26, 39]. При одностороннем параличе обычно отмечают слабый крик, голос с возрастом постепенно улучшается. Дыхательная функция при одностороннем параличе обычно не страдает [28].

Врожденные рубцовая мембрана и подскладковый стеноз развиваются в результате неполного разделения зародышевой мезенхимы между двумя стенками формирующейся гортани [33].

Значительно чаще обнаруживают приобретенные рубцовые стенозы, обычно развивающиеся в результате продленной чрезгортанной назотрахеальной интубации. Тяжесть заболевания зависит от степени поражения: небольшая рубцовая мембрана, локализующаяся только в области передней комиссуры, клинически проявляется лишь изменением голоса («петушиный крик»); полная атрезия гортани совместима с жизнью только теоретически [30].

Читайте также:
Кашель при аденоидах у детей: лечение, как и чем лучше, что делать

Ведущими клиническими симптомами заболевания являются явления обструкции верхних дыхательных путей, такие как двухфазный стридор, тахипноэ, цианоз, беспокойство, раздувание крыльев носа при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и др. При локализации мембраны в области голосовых складок отмечаются нарушения голоса вплоть до афонии.

Ведущий метод диагностики — эндоскопия [30], хотя косвенно помогает рентгенография гортани и трахеи в передней и боковой проекции. Лечение обусловлено выраженностью симптомов. Только дети с небольшой переднекомиссуральной синехией могут быть оставлены под наблюдением без оперативного лечения; больные с мембраной средних размеров, вызывающей нарушение дыхания, требуют оперативного лечения (чаще — лазерная деструкция) в период новорожденности. Дети с выраженной мембраной обычно нуждаются в трахеотомии в период новорожденности с последующей операцией (при помощи лазера или наружным доступом) в более старшем возрасте [17, 38].
В ряде случаев врожденный подскладковый стеноз сопровождается другими врожденными поражениями [34]. При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что дыхание может улучшаться с ростом гортани.

Кисты гортани. Стридор возникает при росте кисты в просвет дыхательных путей или сдавлении мягких тканей гортани. Кроме того, при локализации на гортанной и особенно на язычной поверхности надгортанника они могут вызывать дисфагические явления [20, 30].

Локализация кист может быть разнообразной — надгортанник, надскладковая область, черпалонадгортанные складки, подскладковый отдел. Часто кисты развиваются у детей с интубацией в анамнезе, и в таких случаях могут быть множественными. Небольшие кисты голосовых складок клинически проявляются только охриплостью. При зеркальной ларингоскопии, особенно если подслизистая киста локализуется на границе передней и средней трети голосовой складки, ее ошибочно диагностируют как «певческий» узелок. В этом случае правильный диагноз можно установить только при осмотре гортани под наркозом с применением оптики.

Для лечения используют аспирацию содержимого кисты с последующим иссечением ее стенок микроинструментами или СО2-лазером [6, 8, 30]. Кисты часто рецидивируют. В некоторых случаях требуются операции наружным доступом для иссечения больших множественных рецидивирующих кист [31].

Подскладковая гемангиома угрожает жизни ребенка. По данным зарубежной литературы, средняя летальность от этого заболевания составляет 8,5% [43]. В большинстве случаев подскладковая гемангиома имеется с рождения и подвергается росту в течение первых месяцев жизни.

Стридор обычно появляется на 2-3 месяце жизни, первые симптомы заболевания обычно ошибочно диагностируют как круп [27]. В трех наших наблюдениях дыхательный стеноз развился в первые сутки после криодеструкции гемангиом кожи. Стридор обычно двухфазный, голос может быть не изменен. Более половины детей имеют гемангиомы кожи. Как и при гемангиомах кожи, девочки страдают втрое чаще мальчиков [9]. Тяжесть заболевания зависит от размера гемангиомы, в случае присоединения ОРВИ или при беспокойстве дыхание может ухудшаться.

Ведущий метод диагностики — эндоскопия. Обычно обнаруживают мягкотканное выбухание розового или красного цвета под голосовой складкой (чаще — под левой) [5]. Если ребенок был ранее интубирован в связи с дыхательным стенозом, гемангиома может быть не диагностирована при осмотре дыхательных путей сразу после экстубации.

Для лечения используется СО2-лазерная деструкция гемангиомы с последующей гормональной терапией [6, 24]. В случае прорастания в гортань гемангиомы передней поверхности шеи необходима трахеотомия с последующей близкофокусной рентгенотерапией или лечением кортикостероидами [2].

Ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП) — наиболее часто встречающаяся опухоль верхних дыхательных путей у детей. Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека, чаще — 6 и 11 типа [3].

Хотя у подавляющего большинства больных первые симптомы заболевания развиваются на 2 — 3 году жизни, в ряде случаев можно говорить о врожденном папилломатозе гортани, когда первые симптомы заболевания отмечают с момента рождения [1].

Начальным симптомом заболевания обычно является охриплость, постепенно переходящая в афонию. В дальнейшем, по мере роста папиллом и сужения просвета голосовой щели (обтурирующая форма), возникает прогрессирующий стеноз гортани, проявляющийся как инспираторный или двухфазный стридор [10].

Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. На более поздних этапах заболевания папилломы могут поражать все отделы гортани, а также выходить за ее пределы. Папилломы обычно имеют широкое основание, однако возможен рост конгломератов папиллом на небольшой ножке. По внешнему виду папилломы напоминают тутовую ягоду или кисть винограда. При микроларингоскопии поверхность папиллом обычно неровная мелкозернистая или мелкодольчатая, цвет — чаще бледно-розовый, иногда с сероватым оттенком. Тяжесть заболевания определяется скоростью роста папиллом и частотой рецидивирования [15].

Основным методом ликвидации стеноза у детей с ЮРП является хирургическое удаление папиллом при помощи микроинструментов и/или СО2-лазера. Однако только хирургическое лечение у большинства больных не предотвращает рецидива заболевания. В настоящее время наиболее патогенетически оправданным и перспективным является длительное непрерывное введение препаратов интерферона [13, 19, 21].

Трахеомаляция. Различают диффузную и локальную формы трахеомаляции, т. е. слабости стенки трахеи, связанной с патологической мягкостью ее хрящевого каркаса. Клинически заболевание проявляется экспираторным стридором. При эндоскопии обнаруживают резкое сужение на выдохе просвета трахеи, которая может принимать различную форму. Симптомы заболевания часто спонтанно исчезают на 2 — 3 году жизни [32]. При выраженных дыхательных нарушениях может потребоваться трахеотомия [41].

Читайте также:
«Назол Адванс»: инструкция по применению капель в нос и аналоги

Врожденный стеноз трахеи может иметь различную природу. Органические стенозы связаны с локальным дефектом хрящевых полуколец трахеи (недостаток или отсутствие хряща) или избыточным образованием хрящевой ткани, приводящим к формированию твердого хрящевого выпячивания в просвет трахеи [42]

Функциональные стенозы связаны с чрезмерной мягкостью хрящей и в этом случае являются локальной формой трахеомаляции. Экспираторный стридор обнаруживают обычно сразу после рождения. Стридор усиливается при беспокойстве или кормлении ребенка. Состояние больного обычно резко ухудшается во время ОРВИ, в некоторых случаях отмечают приступы удушья, ошибочно диагностируемые как круп. Для исключения сдавливания трахеи извне необходимо рентгеноконтрастное исследование пищевода. Основной способ диагностики — эндоскопический. Стенозы трахеи, особенно на почве трахеомаляции, имеют благоприятный прогноз, в большинстве случаев спонтанно излечиваются.

Сосудистое кольцо. Аномальная конфигурация больших сосудов может вызывать сдавление трахеи, обычно ее дистальных отделов. Кроме того, может сдавливаться также пищевод. Стридор усиливается при плаче или кормлении, а также при положении ребенка на спине. Часто отмечается срыгивание. Диагноз устанавливают при помощи рентгенографии пищевода с рентгеноконтрастным препаратом и аортографии.

Чаще всего встречается удвоение дуги аорты, добавочная левая легочная артерия [14, 37].
При эндоскопии можно обнаружить выбухание и, в ряде случаев, пульсацию передней стенки трахеи. Лечение — хирургическое.

Ларинготрахеопищеводная щель — редкий врожденный дефект развития. На большом протяжении дыхательные пути сообщаются с пищеводом. Причиной этого порока является незаращение дорсальной части перстневидного хряща. Это заболевание клинически проявляется средней громкости двухфазным стридором и эпизодами аспирации. У детей с этим пороком часто отмечают повторные пневмонии. Типичными являются пароксизмы кашля и цианоз. Голос тихий. Приблизительно у 20% детей имеется также трахеопищеводная фистула с характерной локализацией в дистальном отделе трахеи [35]. Для установления диагноза, кроме эндоскопии, требуется рентгеноскопия органов грудной клетки с контрастом. Для лечения необходима не только трахеотомия, но и наложение гастростомы для кормления ребенка.

Трахеопищеводный свищ проявляется при первом же кормлении ребенка тяжелыми приступами удушья, кашля и цианоза [41]. В основе порока лежит неполное развитие трахеопищеводной стенки.

Часто этот порок сочетается с атрезией пищевода. В дальнейшем быстро присоединяется тяжелая аспирационная пневмония. Лечение только хирургическое, результаты часто зависят от срока операции. Прогноз тем более благоприятен, чем раньше предпринято вмешательство.

Учитывая то, что пороки развития гортани и трахеи являются проявлением эмбриопатий, у больных с врожденной патологией этих органов весьма вероятны проявления эмбриопатий со стороны других органов и систем. В клинической практике наибольшую сложность для установления нозологической формы заболевания представляют его синдромальные формы. В основу синдромального метода обследования положено то обстоятельство, что большинство дефектов развития могут быть изолированными или входить в состав известных синдромов или неуточненных комплексов множественных врожденных дефектов.

Установление синдромологического диагноза влияет на следующие факторы:

1) проведение тщательной диагностики скрытых дефектов развития и функциональных отклонений в рамках установленного синдрома;

2) выполнение специфической предоперационной подготовки больного для предупреждения возможных осложнений во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде; 3) тактику и результаты лечения, что выражается в ряде случаев в отказе от хирургических вмешательств, в том числе в изменении хирургической техники коррекции некоторых дефектов развития.

По нашим данным, синдромологический диагноз может быть установлен приблизительно у 25% больных [4]. Лишь у 8-10% детей врожденная патология гортани и трахеи имеет изолированную форму. Остальные больные с врожденными заболеваниями гортани и трахеи имеют иные пороки развития — центральной нервной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем, аномалии развития ушных раковин, пороки развития лица, аномалии соединительной ткани, врожденные опухолевидные образования кожи и др. Сочетание пороков развития органов нескольких систем, не индуцируемых друг другом, у этой группы больных можно расценивать как множественные неуточненные врожденные пороки развития.

Врожденный стридор

Врожденный стридор – патологическое шумное (свистящее или шипящее) дыхание, обусловленное врожденной аномалией строения гортани или трахеи. Врожденный стридор проявляется громким затрудненным дыханием, которое увеличивается при плаче, кашле. Диагностика врожденного стридора проводится педиатром, отоларингологом и пульмонологом с учетом данных анамнеза, ларингоскопии, трахеобронхоскопии, эзофагоскопии. Лечения врожденного стридора, обусловленного функциональными причинами, не требуется: по мере роста хрящей гортани (к 2-3 годам) стридорозное дыхание исчезает. Если патология связана с органическими причинами, может потребоваться хирургическое вмешательство.

  • Причины врожденного стридора
  • Классификация врожденного стридора
  • Симптомы врожденного стридора
  • Диагностика
  • Лечение врожденного стридора
  • Прогноз и профилактика осложнений при врожденном стридоре
  • Цены на лечение

Общие сведения

Врожденный стридор является заболеванием детей раннего возраста, с которым приходится сталкиваться специалистам в области педиатрии, отоларингологии и пульмонологии. Врожденный стридор обычно проявляется с рождения, реже дебютирует на первом месяце жизни ребенка или несколько позже. Характерным признаком стридора служит патологически шумное дыхание, связанное с преодолением сопротивления, которое встречается на пути воздушных масс при прохождении через суженный участок гортани. Врожденный стридор не является самостоятельной нозологической формой, а указывает на дыхательную обструкцию, обусловленную различными патологическими состояниями гортани и трахеи.

Причины врожденного стридора

От 60 до 70% случаев врожденного стридора у детей обусловлены аномалиями развития гортани и верхних дыхательных путей. Чаще всего стридорозное дыхание обусловлено врожденной слабостью наружного кольца гортани (ларингомаляцией). В этом случае во время вдоха надгортанник и черпалонадгортанные складки пролабируют в полость гортани, что сопровождается ее обструкцией и стридорозным звуком на вдохе. Ларингомаляция часто наблюдается у детей, рожденных от преждевременных родов, страдающих гипотрофией, рахитом, спазмофилией. В ряде случаев врожденная слабость гортани может сочетаться с другими пороками дыхательных путей – например, трахеомаляцией и трахеобронхомаляцией.

Читайте также:
Как определить перелом носа или ушиб: основные отличия при травме

Данные нарушения связывают с локальной формой мышечной гипотонии, обусловленной задержкой развития нервно-мышечного аппарата. У детей с врожденным стридором нервно-мышечная недостаточность также может проявляться гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, апноэ сна, птозом век.

Значительно реже среди причин врожденного стридора выявляются доброкачественные опухоли гортани (гемангиомы, лимфангиомы, папилломатоз гортани), злокачественные новообразования, атрезия хоан, парезы и параличи голосовых складок, рубцовый ларинготрахеальный стеноз, врожденный зоб и др. Если врожденный стридор возникает во время кормления, необходимо думать о пищеводно-трахеальном свище или расщелине гортани.

Врожденный стридор может встречаться как изолированно, так и входить в структуру генетических синдромов (Дауна, Марфана, Пьер–Робена и др.). Нередко врожденному стридору сопутствует другая врожденная патология – гипертензионно-гидроцефальный или судорожный синдром, пороки сердца (открытое овальное окно, дополнительная хорда желудочка), легочная гипертензия и др.

Приобретенный стридор может являться признаком опухолей трахеи и бронхов, обтурации трахеобронхиального дерева инородными телами, бронхиальной астмы, аллергического отека дыхательных путей, инфекций (эпиглоттита, заглоточного абсцесса, крупа), подсвязочного стеноза, обусловленного длительной интубацией, раком гортани или пищевода, тиреоидита.

Классификация врожденного стридора

По степени нарушения дыхания врожденный стридор классифицируют следующим образом:

  • I степень (компенсированная) – врожденный стридор не требует лечения;
  • II степень (погранично-компенсированная) – врожденный стридор требует динамического наблюдения и, возможно, лечения;
  • III степень (декомпенсированная) – врожденный стридор, требующий лечения;
  • VI степень – врожденный стридор, несовместимый с жизнью, требующий немедленных реанимационных мероприятий и хирургического лечения.

Различают три типа врожденного стридора: инспираторный, экспираторный и двухфазный. Инспираторный стридор развивается на вдохе; при этом образуется стридорозный шум низкого звучания, обусловленный локализацией поражения выше голосовых складок (в области гортаноглотки или верхнего отдела гортани). При двухфазном стридоре имеет место обструкция дыхательных путей на уровне голосовых складок; при этом возникает шумное дыхание высокого звучания. Врожденный стридор экспираторного типа, развивающийся на выдохе, обусловлен обструкцией ниже голосовых складок и характеризуется средней высотой стридорозного звука.

Симптомы врожденного стридора

Врожденный стридор проявляется уже вскоре после рождения ребенка и усиливается в первые недели жизни. При этом обращает внимание характерное слышимое на расстоянии громкое звучание, возникающее при прорыве воздушной струи через суженную гортань. Шум может быть свистящим, звонким или шипящим, глухим; напоминать воркование голубей, мурлыканье кошки, петушиный крик или кудахтанье курицы. Во время сна, нахождения в теплом помещении, в состоянии покоя интенсивность шума снижается; при сосании, плаче, кашле – напротив, увеличивается.

В большинстве случаев врожденный стридор протекает в легкой, компенсированной степени, позволяя ребенку расти и развиваться нормально. При компенсированном врожденном стридоре физическое состояние ребенка, как правило, не страдает, акт сосания не нарушен, голос сохранен. Однако в некоторых случаях, стридорозное дыхание может сочетаться с явлениями дисфонии и дисфагии.

При возникновении ОРВИ, сопровождающихся катаральными изменениями верхних дыхательных путей, возникает острый приступ стридора. Это проявляется одышкой, ларингоспазмом, цианозом кожных покровов, втяжением межреберных промежутков грудной клетки, яремной ямки и эпигастральной области при вдохе. При тяжелой форме врожденного стридора может развиться асфиксия и острая дыхательная недостаточность.

Наличие у ребенка врожденного стридора может способствовать развитию ларингита, трахеита, бронхита, тяжелой пневмонии, бронхиальной астмы.

Диагностика

Для выяснения причин врожденного стридора необходим осмотр ребенка педиатром, отоларингологом, пульмонологом, неврологом, гастроэнтерологом. При осмотре оценивается общее состояние ребенка, ЧД и ЧСС, окраска кожных покровов, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение уступчивых участков грудной клетки при дыхании и т. д.

  1. Для визуальной оценки состояния гортани проводится микроларингоскопия.
  2. При необходимости выполняется рентгенография гортани и мягких тканей шеи, УЗИ гортани, КТ и МРТ, рентгенография грудной клетки, трахеобронхоскопия, бронхография.
  3. При сочетании симптомов врожденного стридора с дисфагией обследование дополняется рентгеноскопией пищевода, эзофагогастродуоденоскопией, УЗИ брюшной полости.
  4. При дисфонии и афонии целесообразно проведение нейросонографии, ЭЭГ, КТ головного мозга.
  5. При подозрении на врожденный зоб необходима консультация эндокринолога с проведением УЗИ щитовидной железы, определением уровня ТТГ, Т3, Т4.

Дифференциальную диагностику врожденного стридора следует проводить с ларингитом, истинным и ложным крупом, заглоточным абсцессом, инородными телами гортани, трахеи и бронхов, бронхоаденитом при туберкулезе, лимфогранулематозом.

Лечение врожденного стридора

В большинстве случаев явления компенсированного и погранично-компенсированного врожденного стридора, уменьшаются к 6 месяца жизни ребенка и исчезают полностью к 2-3 годам. Рекомендуется регулярное наблюдение отоларинголога; специального лечения при этом обычно не проводится.

В ряде случаев при ларингомаляции прибегают к нанесению лазером надрезов на надгортанник, рассечению черпалонадгортанных складок либо удалению части черпаловидных хрящей. При острых приступах врожденного стридора, развившихся на фоне ОРВИ, требуется немедленная госпитализация. В стационаре могут назначаться гормональные препараты, ингаляции, бронхолитики. При развитии критического состояния показана трахеотомия или интубация с ИВЛ.

Читайте также:
Лизобакт: инструкция по применению для взрослых, детей и при беременности

При врожденном стридоре, обусловленном опухолевыми процессами, необходимо эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований гортани. При стридоре, вызванном врожденный гипотиреозом, проводится гормонозаместительной терапия.

Прогноз и профилактика осложнений при врожденном стридоре

По мере роста ребенка, хрящи гортани становятся тверже, просвет гортани – шире, поэтому явления врожденного стридора могут спонтанно регрессировать к 2-3 годам. В этот период необходимо заботиться о профилактике простудных заболеваний, полноценном питании, проведении закаливающих мероприятий, создании благоприятной психологической обстановки. При наличии органических причин врожденного стридора и сопутствующей патологии необходимо их своевременное устранение.

В случае присоединения респираторной инфекции, декомпенсации врожденного стридора и развитии дыхательной недостаточности, прогноз может вызывать опасения.

Стридор у новорожденных: симптомы, лечение

Общая характеристика

Детские врачи не относят стридор к заболеваниям. Это симптом сужения дыхательных путей. Гортанные хрящи у грудного ребенка мягкие, не полностью сформированные. Во время осуществления вдоха происходит смыкание хрящей, вибрирующих из-за давления, которое оказывают бронхи. Стридор у младенцев – нередкое явление. Данное состояние выявляется с частотой 1,5–4% .

При стридоре у новорожденных возможно увеличение уровня шума во время сна, плача или кашля

Иногда стридор свидетельствует о серьезном заболевании. Но обычно он самостоятельно проходит до достижения возраста 12 месяцев. Проявляется шумом, слышимым на вдохе и выдохе. Звуки усиливаются при беспокойстве младенца. Дети страдают стридором круглосуточно, причем по ночам возникают более шумные, свистящие звуки.

Возникновение стридора у грудничков не сказывается в дальнейшем на голосе, он не будет грубым и хриплым.

Определить тип патологии поможет характеристика издаваемого звука. Громкие звуки указывают на сужение гортани. Если громкие звуки переходят в более тихие, то это говорит об усилении обструкции. Средние по высоте звуки, развивающиеся на выдохе, свидетельствуют о том, что причина патологии находится ниже расположения голосовых связок.

Стадии стридора

Педиатры выделяют следующие стадии стридора:

  • Компенсированная, представляет собой легкую форму. Не доставляет неудобств младенцу. По мере его взросления стридор проходит без каких-либо терапевтических мер, самостоятельно. Симптомы стридора обнаруживаются редко.
  • Погранично-компенсированная. Данная стадия требует регулярного контроля врача для предотвращения осложнений. Она не сильно мешает младенцу.
  • Декомпенсированная. У детей слышны шум, свист во время вдоха. Данное состояние требует постоянного контроля врача, медикаментозной терапии.
  • Критическая, характеризуется сильно нарушенным дыханием. Эта стадия требует оперативного вмешательства, в противном случае возникает угроза смертельного исхода.

Кроме стадий у врожденного стридора различают следующие формы:

  • Инспираторная, которую характеризует тяжелый вдох с низким звучанием. Патология располагается над голосовыми связками.
  • Экспираторная, сопровождающаяся тяжелым выдохом и средним уровнем шума. Звуки слышатся сильней, чем на предыдущей стадии, доставляют ребенку беспокойство. Патология находится ниже уровня голосовых связок.
  • Двухфазная (смешанная) форма, при которой нарушено протекание и вдоха, и выдоха. Она считается наиболее тяжелой стадией. Патология располагается в области голосовых связок, ухудшает качество жизни младенца, у него наблюдается тяжелое, шумное дыхание.

Определить форму стридора, область его расположения в гортани поможет контроль за состоянием младенца. Лучше всего провести наблюдение у врача.

Стридор у новорожденных способен вызвать сильную обструкцию при любом ОРВИ

Причины состояния

К врожденным причинам, вызывающим нарушение процесса дыхания, относятся следующие состояния:

  • Преждевременные роды. Патология развивается на фоне физиологической несформированности хрящей гортани, которые слипаются, вызывая нетипичные звуки. По мере роста младенца хрящи крепнут, и проблема проходит самостоятельно.
  • Неврологические проблемы в виде повышенного тонуса, который сковывает гортанные мышцы. Данная ситуация требует наблюдения у детского невролога и терапии, направленной на снижение сильного тонуса.
  • Врождённые особенности строения дыхательных путей или близлежащих тканей. Обычно это увеличенный зоб, ослабленная голосовая щель. Во время лечения данных аномалий используются медикаментозные препараты.

К приобретенным причинам проблемы относят:

  • интубацию трахеи – аномалия возникает в виде осложнения после проведённого медицинского вмешательства; чтобы избежать такого развития событий, важно в постинтубационный период соблюдать рекомендации врачей;
  • приобретенные патологии – например, полипы дыхательных путей.

Проблему с дыханием также могут вызывать сердечные заболевания, синдром Дауна.

Часто встречается стридор у новорожденных, родившихся раньше срока

Клиническая картина

Выявить стридор можно по наличию следующей клинической картины:

  • Свистящее дыхание. Это главный признак, который наблюдается при осуществлении как выдоха, так и вдоха. Шум во время выдоха является характерной чертой экспираторного вида стридора, во время вдоха – инспираторного, при патологии смешанной формы шум присутствует постоянно.
  • В расслабленном состоянии шумы уменьшаются. Если ребенок плачет, кашляет, лежит на спине – увеличиваются. Возможно появление шума даже во время сна.
  • Патология не влияет на общее состояние грудничка, не уменьшает его активность.

Возможен переход стридора в острую форму, которая определяется по следующей симптоматике:

  • ребенок дышит более глубоко и часто;
  • младенец проявляет беспокойство, вызванное недостатком воздуха;
  • затрудняется вдох – данное состояние вызывается ларингоспазмом;
  • между ребрами отмечается втягивание кожи внутрь при совершении вдоха.

Тяжелую стадию стридора, которая является угрозой жизни ребенка, возможно определить по следующим признакам:

  • повышение артериального давления;
  • беспокойство ребёнка;
  • синюшная кожа.
Читайте также:
Болезни носа и околоносовых пазух: симптомы и методы лечения

Острая и тяжелая форма требуют немедленной госпитализации и срочного врачебного вмешательства.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения патологии, выявления ее причины необходима диагностика. Педиатр во время беседы с матерью собирает информацию о младенце, выявляет наличие врожденных заболеваний, выясняет, проводилась ли трахейная интубация и если проводилась, то в течение какого времени. Особое внимание уделяется симптомам стридора. Затем младенца направляют на некоторые из диагностических процедур:

  • эндоскопию, которая позволяет определить состояние дыхательных путей;
  • рентгенографию, результаты которой показывают патологические изменения хрящей;
  • УЗИ дыхательных путей;
  • компьютерную томографию, дающую наиболее четкое изображение гортани.

Ребенка направляют на осмотр к неврологу, эндокринологу, отоларингологу.

При стридоре у новорожденных для облегчения состояния назначают регулярное проведение массажа

Лечение

Начальная стадия стридора не требует терапевтических мер. Необходимо только регулярное наблюдение у педиатра. Если на фоне данной проблемы ребенок заболел ОРВИ, то потребуется госпитализация, чтобы не допустить спазма гортани. Для снятия воспалительного процесса, устранения спазмов врачом назначаются гормональные препараты, бронхолитики, противоотечные средства. Для расширения дыхательных путей младенцу проводят ингаляции с сосудорасширяющими препаратами. После этого он начинает легче дышать и спокойнее спать. Медикаментозная терапия не устраняет симптоматику стридора, но облегчает течение ОРВИ. Подбором лекарственных препаратов должен заниматься врач.

Для облегчения состояния ребенка может потребоваться проведение хирургического вмешательства. Способ операции выбирается исходя из вида патологии:

  • при пораженных голосовых связках назначается трахеотомия;
  • при образованиях на гортани проводится лазерное рассечение ткани;
  • в критических случаях выполняется интубация.

При несвоевременно начатом лечении увеличивается риск образования опасных последствий:

  • ларингита;
  • трахеита;
  • пневмонии;
  • дыхательной недостаточности;
  • афонии, которая приводит к тому, что впоследствии ребенок не имеет возможности говорить в полный голос.

В исключительных случаях возможен летальный исход на фоне дефицита кислорода.

Меры профилактики

Профилактические меры, направленные на повышение иммунитета, можно использовать не только у грудных детей с развившимся стридором, но и у здоровых. Для этого следует:

  • своевременно лечить простудные, инфекционные заболевания;
  • не допускать контактов младенца с больными людьми;
  • поддерживать в комнате ребенка необходимый уровень влажности;
  • проводить регулярную влажную уборку в помещении;
  • обеспечить полноценное питание младенца, обогащенное минералами и витаминами;
  • проводить умеренное закаливание;
  • ежедневно гулять с ребенком на свежем воздухе.

При наличии симптоматики стридора регулярно показывайте младенца врачам, чтобы избежать ухудшения состояния и возникновения осложнений.

Несмотря на то что стридор является частым спутником новорожденных, нельзя оставлять без внимания данное состояние. Под контролем врача, при профилактике и лечении инфекционных заболеваний данная проблема проходит к концу первого года жизни младенца.

Видео

Врожденный стридор у новорожденных

Общие сведения

Стридором называется шипящее или свистящее, то есть шумное дыхание, которое вызвано турбулентными воздушными потоками в трахеи или гортани, то есть проходящими по дыхательным путям с суженными участками или в более редких случаях — при наличии инородных предметов, онкообразований, выростов, которые могут быть вызваны инфекционными агентами. Чаще регистрируется у детей раннего возраста в связи с ларингомаляцией – запозданием формирования хрящей гортани.

Стридор является симптомом дыхательной обструкции. Патологические состояния, проявляющиеся стридором, обычно является жизнеугрожающими и требует незамедлительной медицинской помощи, так как есть вероятность развития полной обструкции, дыхательной недостаточности и отеку легких.

Патогенез

В основе патогенеза стридора обычно лежит значительная обструкция гортани либо трахеи, обусловленная отечно-воспалительными процессами, попаданием в просвет инородных тел (обычно, пищи или болюса), развитием опухоли или другого патологического состояния. Это приводит к изменению разницы между внутригрудным и атмосферным потоком и создает турбулентные потоки воздуха.

Врожденный стридор у новорожденных, вызванный ларингомаляцией возникает при сложенном сворачивании в трубочку надгортанника и запаздывании развития хрящей гортани, их чрезмерной мягкости и податливости. Положение черпаловидно-надгортанных связок приближенное друг к другу с формированием неких ненатянутых парусов, что образует шум – чаще всего при вдохе благодаря колебаниям.

Для стридорозного дыхания характерно высокое сопротивление нормальному дыханию, потеря равномерного течения и потока воздуха (так называемой ламинарности). В результате возникают характерные звуки и вибрации, происходит высыхание слизистых оболочек в месте сужения просвета дыхательного пути и образование корок мокроты.

Классификация

Стридор может отличаться по звуковысотности, громкости и от того, в какой фазе дыхания он возникает. Инспираторный — происходит на вдохе, экспираторный – на выдохе, а также бывает двухфазный.

Отдельной разновидностью является внегрудной тип стридора у деток со слабым каркасом грудной клетки (не способным защитить от спадения) и слишком податливыми дыхательными путями, при этом происходит их сужение из-за разницы между атмосферным давлением и малым давлением воздуха в дыхательных ходах непосредственно за сужением.

Причины

В 87 % случаев наблюдается врожденный стридор у детей до года, вызванный врожденными аномалиями развития дыхательных ходов. Приобретенное патологическое состояние стридора обычно является результатом таких процессов как:

  • попадание инородных предметов при вдыхании, к примеру, пищевого болюса или мелких деталей игрушек во время детских игр;
  • ожог или вдыхание дыма;
  • онкообразования в гортани, пищеводе либо трахеи, чаще при развитии плоскоклеточного рака;
  • врожденные пороки сердца либо опухоли средостения;
  • инфекции, приводящие к эпиглотиту, паратонзиилярному и заглоточному абсцессу, дифтерийному, тубёркулёзному, сифилитичёскому, гриппозному крупу или папилломатозу гортани, постравматической энцефалопатии, арахноидиту, бульбарному или псевдобульбарному синдрому;
  • отек дыхательных путей, который имеет неинфекционную природу, а токсическую или аллергическую;
  • продолжительная интубация и развитие подсвязочного стеноза, в более редких случаях — подсвязочной гемангиомы;
  • наличие сосудистых колец, сдавливающих трахею;
  • развитие тиреоидита или опухолей щитовидной и вилочковой желез;
  • тетания;
  • паралич голосовых складок или гортани;
  • послеинтубационный период или парадоксальные движения на вдохе, вызывающие ларингоспазм.
Читайте также:
«Бронхобос»: инструкция по применению для детей и взрослых, аналоги

Симптомы

Существует множество сравнений и описаний врожденного стридора – напоминающие воркование голубей, мурлыканье кошек, кудахтанье курицы и т.д. Однако, в большинстве случаев звук преходящий, свистящий и звонкий. Причем голос у ребенка такой же звонкий, чистый, общее самочувствие нормальное, дыхание практически не затруднено (в некоторых случаях может быть затруднен вдох), процесс сосания – нормальный.

К другим симптомам, сопутствующим стридору, относится:

  • звонкий кашель, обладающий металлическим оттенком;
  • слюнотечение;
  • охриплый голос;
  • наличие таких признаков дыхательной недостаточности как одышка, сопровождающаяся втяжением межреберий и участием вспомогательных мышц;
  • беспокойство;
  • учащенное дыхание и сердцебиение;
  • угнетенность и тревожность;
  • нарастание обструкции может привести к цианозу.

Для уменьшения интенсивности звука достаточно перенести ребенка в более теплое помещение или положить на живот. Также стридор у грудничков стихает во время сна, но увеличивается, если ребенок выполняет физические нагрузки, кричит, нервничает или закашлялся. Если происходит нормальный рост и развитие хрящей гортани, то ближе к году стридор может самопроизвольно пройти, в противном случае – стридор у детей может проявляться и в покое, что требует незамедлительной госпитализации.

Экпираторное стридорозное дыхание может усиливаться при прогрессировании отечно-воспалительного сужения бронхов и повышении форсированности выдоха.

Анализы и диагностика

Обследование начинают со сбора анамнеза и физикального осмотра. При этом важно обнаружить причину и уровень обструкции в дыхательных ходах. Благодаря высоте стридора и его связи с фазами дыхания удается определить место локализации обструкции:

  • если звучание стридора высокое, то сужение просвета гортани находится на уровне голосовых связок;
  • низкое — сужение скорее локализовано выше голосовых складок в области гортаноглотки или верхнего отдела гортани;
  • при средней высоте стридора скорее всего обструкция расположена ниже голосовых связок;
  • если стридор происходит на вдохе, то обструкция обычно локализована выше места выступления голосовых складок, когда стридор возникает на выдохе — она обычно ниже;
  • когда стридор двухфазный, то это может быть свидетельством расположения обструкции в месте голосовых складок либо подсвязочного аппарата гортани.

Для получения более полной картины и определения характера структурных изменений в дыхательных путях проводят фиброскопию, прямую ларингоскопию под наркозом, трахеобронхо- либо эзофагоскопию, рентгенографию шеи и грудной клетки, бронхоскопию, КТ и МРТ.

Лечение

Лечение стридора необходимо проводить в рамках терапии необходимой терапии при заболевании, вызвавшем его. Причем начинать терапию следует без отлагательств.

Лечение может быть оперативным и симптоматическим. Оно обычно нацелено на восстановление проходимости дыхательных ходов. Например, это может быть удаление инородного тела или противоотечная терапия.

Стридор у младенцев

Автор: Росточек —

Стридор у только что родившихся малышей и грудных детей – довольно часто встречающаяся патология органов дыхания, не являющаяся самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом дыхательной обструкции гортани, либо трахеи.

Наличие стридора у младенцев выражается в шумном дыхании, сопровождающемся посторонними звуками: свистом, стоном, икотой, шипением, звуком, напоминающим похрюкивание или петушиный крик.

Причины врожденного стридора

Одной из главных причин появления обструкции является ларингомаляция или испираторный стридор. Эта патология характеризуется врожденной аномалией гортани, точнее ее надсвязочного аппарата. Хрипящее дыхание появляется за счет различных патологических проявлений, возникающих во время акта дыхания: западания мягкого надгортанника в просвет гортани, чрезмерного подтягивания кверху черпаловидных хрящей, врожденного укорочения черпалонадгортанной складки.

Многие мамы жалуются, что детка спит очень плохо – часто просыпается, долго не может заснуть. Всему есть причины. И очень часто эти причины кроются в неправильном распорядке дня.

  • Односторонний или двухсторонний паралич связок, возникающий как следствие родовой травмы, кровоизлияния в мозг, либо гидроцефалии, перинатальной энцефалопатии и других заболеваний.
  • Недоразвитие связочного аппарата новорожденных, при котором гортанные хрящи слишком пластичные и недостаточно твердые.
  • Неврологическая патология, из-за которой нарушается тонус мышц, в том числе и в области гортани. Голосовые связки при этом слишком напряжены и скованы, вызывая шумовой эффект при дыхании.
  • Кисты различных областей гортани.
  • Врожденные аномалии дыхательных путей. К ним относятся: слабость мышц голосовой щели, узкий просвет гортани или носовых ходов. Такие изменения могут проходить с возрастом, только в редких случаях требуется медицинская коррекция. Со временем хрящевой скелет укрепляется, сами хрящи твердеют, приводя к расширению просвета и исчезновению стридора.
  • Врожденные болезни.
  • Увеличение вилочковой, либо щитовидной железы, сдавливающих неокрепшую гортань. Чаще всего вилочковая железа не требует лечения – с возрастом она рассасывается. Исключение составляют лишь определенные случаи, когда необходимо хирургическое удаление. Увеличение щитовидной железы – тревожный симптом, на который стоит обратить внимание родителям, и проконсультироваться с детским эндокринологом, так как это может привести к последствиям в будущем: ребенок будет раздражителен, неусидчив, подвержен частым простудным заболеваниям, у него будет склонность к ожирению, диатезу и так далее.
  • Последствия операции на трахее или интубации.
Читайте также:
Что такое ангина своими словами? Как ее распознать и чем эффективно вылечить

Что делать и как вести себя родителям?

Если шумное дыхание проявилось через несколько дней после рождения и выписки ребенка из роддома, то важно запомнить следующие моменты:

  • Какие звуки издает малыш при дыхании?
  • Какая фаза дыхания (вдох или выдох) сопровождается посторонними шумами?
  • Какова громкость и высота звуков.
  • Меняется ли цвет кожи?

Хотя стридор чаще не опасен для жизни и здоровья младенца, тем не менее нужно обязательно проконсультироваться с педиатром, для которого будут важны все признаки стридора, рассказанные вами. Он определит степень выраженности и опасность такого дыхания.

В большинстве случаев лечение стридора не требуется, родителям необходимо лишь поддерживать прохладную температуру в комнате. Для того чтобы воздух был свежим и чистым, нужно регулярно проветривать детскую. А для большего его увлажнения проводить каждый день влажную уборку. Оберегать малыша от простуд.

К Вашим услугам консультации и лечение опытными педиатрами.

Стридор у новорожденных: врожденный и инспираторный, что это и как лечить

а) Причины. Паралич голосовых складок является неврологическим расстройством, которое может быть врожденным или приобретенным, одно- или двухсторонним. Он является второй по частоте встречаемости причиной стридора у новорожденных. Приобретенный паралич может возникать в результате целого ряда заболеваний, какие-то из них чаще вызывают односторонний паралич, какие-то двухсторонний.

У детей причиной приобретенного паралича голосовых складок чаще всего являются травмы, в том числе родовая травма, хирургические вмешательства, тупые или проникающие ранения. К другим причинам относятся инфекционные и воспалительные заболевания, например, болезнь Лайма, синдром Гийена-Барре (инфекционный полиневрит), другие бактериальные и вирусные заболевания.

Врожденный паралич чаще всего развивается либо в результате поражения центральной нервной системы, либо при наличии мальформаций со стороны сердечно-сосудистой системы. Врожденный паралич голосовых складок может являться частью множества генетических синдромов.

б) Механизмы развития паралича голосовых складок у детей. Истинный паралич голосовых складок может быть вызван прямым повреждением периферических нервов или центральной нервной системы (включая непрямую травму, например, при растяжении), воспалением, инфекцией, аномалиями развития ЦНС или блуждающих нервов. Подобно всем остальным нервам, повреждение блуждающего и возвратных гортанных нервов может привести к их полной (паралич) или частичной (парез) двигательной и чувствительной дисфункции. Из-за своих анатомических особенностей (прохождение в гортань через грудную клетку), возвратный гортанный нерв уязвим для самых различных травм, в том числе травм от растяжения.

Патогенез врожденного паралича голосовых складок обычно напрямую вытекает из его этиологии. Наиболее частой причинной мальформацией ЦНС является мальформация Арнольда-Киари, которая характеризуется гидроцефалией, возможным миеломенингоцеле, смещением мозжечка и среднего мозга в большое затылочное отверстие. В результате блуждающие нервы утягиваются книзу и испытывают на себе повышенное давление окружающих структур, что ведет к дисфункции возвратных гортанных нервов и, соответственно, параличу голосовых складок (чаще двустороннему). Повреждать блуждающий нерв, от его ядра до терминальных ветвей, могут и другие заболевания и мальформации ЦНС.

Вызывать сдавление возвратных гортанных нервов могут также различные аномалии органов средостения и крупных кровеносных сосудов. Открытый артериальный (боталлов) проток является одной из самых частых причин одностороннего паралича голосовых складок, особенно левостороннего. Этот проток чаще встречается у недоношенных детей, лечение хирургическое. Недиагностированный односторонний паралич может возникать до проведения оперативного лечения.

Поражение ствола мозга или самого блуждающего нерва инфекционным или воспалительным процессом также может приводить к параличу голосовых складок. Обычно после стихания воспалительного процесса отмечается восстановление подвижности голосовых складок. Но в некоторых случаях нарушение подвижности может стать постоянным. Во многих случаях паралича голосовых складок не удается найти какой-либо конкретной причины. В таких случаях паралич называется идиопатическим.

в) Течение, осложнения, прогноз паралича голосовых складок у ребенка. Приводить к одно- или двухстороннему параличу голосовых складок может большое число различных заболеваний. Течение и прогноз зависят от причины паралича. В случае врожденного идиопатического пареза прогноз зависит от выраженности симптомов. Для прогноза особенно важна выраженность стеноза дыхательных путей и/или аспирации. При двустороннем параличе голосовые складки обычно сомкнуты, из-за этого сильнее выражены симптомы обструкции дыхательных путей. При ее персистировании возможно появление симптомов дыхательной недостаточности. Риск аспирации меньше. Односторонний же паралич чаще сопровождается аспирацией, которая не возникает лишь в том случае, если голосовая связка с противоположной стороны оказывается способной к гипераддукции (т.е. замкнуть голосую щель, достав до паретичной голосовой складки).

Если парез голосовых складок не сопровождается угрожающими жизни стенозом или аспирацией, прогноз обычно относительно благоприятный, даже при идиопатических парезах обычно отмечается частичное или полное восстановление функции нерва. Иногда данный процесс восстановления длится несколько лет. На момент постановки диагноза паралича голосовых складок, как одно-, так и двустороннего, не существует какого-либо способа заранее предсказать степень восстановления возвратных гортанных нервов, особенно у очень маленьких детей. В случае симптомов легкой и средней тяжести большинство врачей прибегает к тактике динамического наблюдения, надеясь на самостоятельное восстановление функции нервов с течением времени.

Читайте также:
«Фервекс»: инструкция по применению порошка для взрослых и детей, аналоги

г) Симптомы и клиника паралича голосовых складок у детей. Односторонний паралич чаще всего проявляется охриплостью голоса или плача, стридором, аспирацией и поперхиваниями при кормлении. Стридор при односторонних параличах обычно выражен слабо, иногда вообще отсутствует; самым частым поводом для обращения к врачу в таких случаях бывает охриплость. Кашель или затруднения дыхания во время питания обычно являются проявлениями защитных реакций организма в ответ на аспирацию. Они встречаются как при врожденных, так и при приобретенных односторонних параличах.

Клиническая картина двусторонних параличей абсолютно другая. Охриплость обычно не развивается, плач громкий. Двусторонние параличи характеризуются наличием громкого стридора при плаче или при возбуждении, а также другими признаками дыхательной недостаточности (западение межреберных промежутков, цианоз, падение сатурации кислорода). При двусторонних параличах голосовые складки находятся в медианном положении, за счет чего они способны смыкаться и производить достаточно громкие звуки. Но из-за нарушения функции мышц-абдукторов голосовых складок, ширина голосовой щели оказывается недостаточной для нормального дыхания.

Выраженность симптомов обструкции зависит от ширины голосовой щели, также обструкция усугубляется с возрастанием частоты дыхания. Аспирация встречается реже, чем при односторонних параличах, т.к. узкая голосовая щель препятствует попаданию слюны и пищи в дыхательные пути.

е) Диагностика. У маленьких детей поставить диагноз бывает затруднительно. После быстрой оценки общего состояния пациента собирается медицинский анамнез. Уточняется наличие любых аномалий развития сердца или нервной системы, генетических синдромов, наличие в прошлом оперативных вмешательств по их поводу. Также следует выяснить, болел ли ребенок тяжелыми воспалительными или инфекционными заболеваниями.

При осмотре ребенка особое внимание уделяется наличию стридора, его характеристикам, времени возникновения, влиянию положения тела на его выраженность. Оценивается степень дыхательной недостаточности и обструкции дыхательных путей. Помочь в постановке диагноза могут сведения о связи нарушений дыхания с приемом пищи, а также наличие задержки в наборе массы тела. Эти сведения обязательно уточняют у родителей.

Последовательность осмотра такая же, как и для всех детей с нарушением дыхания. Проводится полный осмотр органов головы и шеи, особое внимание уделяется полости рта, ротоглотке и шее. Для определения наличия стридора проводится аускультация грудной клетки и шеи. При наличии стридора определяются его временные характеристики, отношение к дыхательному циклу, частота, характер. Отмечается наличие любых шумов в сердце.

Диагноз паралича голосовых складок ставится при осмотре гортани и голосовых складок у пациента со спонтанным дыханием. При подозрении на паралич обычно выполняется фиброларингоскопия через полость носа или полость рта с предварительной местной анестезией. Выполнять фиброларингоскопию можно как в амбулаторных условиях, так и у постели больного. Осматриваются все структуры гортани, оценивается форма надгортанника и других надголосовых образований, истинные и ложные голосовые складки, их подвижность при дыхании и глотании. При осмотре голосовых складок обращается внимание на состояние их поверхности, форму, их положение относительно друг друга и средней линии, наличие отечности или дополнительных образований, движения на вдохе (абдукция) и на выдохе.

Кроме того, движение голосовых складок инициируют глотание и кашель (бессознательное смыкание истинных голосовых складок). У пациентов, находящихся в стабильном состоянии, фиброларингоскопия проводится до тех пор, пока не будут в полном объеме оценены как абдукция, так и аддукция голосовых складок.

Положения, которые могут занимать голосовые складки:
1 – срединное, или фонаторное, положение; 2 – парамедианное положение;
3 – промежуточное положение; 4 – латеральное (дыхательное) положение.
а Гортань при фонации в норме.
б Вид гортани в норме во время дыхания.

Сложнее поставить диагноз, если пациент интубирован, находится в тяжелом состоянии или не может спокойно переносить осмотр. При стабилизации состояния таким пациентом показана микроларингоскопия или бронхоскопия в условиях операционной или ОРИТ. Пациенту с тяжелым стридором и стенозом дыхательных путей при наличии цианоза, падения сатурации кислорода или прогрессировании обструкции выполняется интубация трахеи. Если интубация проводится в условиях ОРИТ, у постели больного должны находиться аппарат для подачи кислорода, интубационные трубки необходимого диаметра и аппарат для проведения реанимационных мероприятий. В операционной микроларингоскопия обычно проводится под легкой седацией, которая достигается внутривенным или ингаляционным введением наркозных препаратов. Хирург и анестезиолог обязаны координировать свои действия друг с другом. Как только пациент достигает состояния, в котором становится возможным установка ларингоскопа, гортань орошается 2% раствором лидокаина.

Применение местного анестетика позволяет снизить дозу наркозного препарата и сохранить спонтанное дыхание. Гортань осматривается с увеличением О-градусным эндоскопом, оцениваются спонтанные движения голосовых складок, их связь с фазами дыхательного цикла. Объем движений голосовых складок зависит от глубины общей анестезии. Иногда полностью оценить их подвижность возможно только через несколько минут после погружения пациента в наркоз. Дополнительный кислород поставляется через порт для аспиратора в ларингоскопе, либо через укороченную интубационную трубку, установленную в гортаноглотку.

После полной оценки состояния голосовых складок О-градусный эндоскоп проводится дистальнее, осматривается подскладочное пространство, трахея, главные бронхи. На этом осмотр дыхательных путей завершается.

Если подвижность одной или обеих голосовых складок нарушена, необходимо пропальпировать черпаловидные хрящи для того, чтобы оценить степень мобильности перстнечерпаловидных суставов. В редких случаях у детей встречается фиксация перстнечерпаловидных суставов.

Читайте также:
«Доксициклина гидрохлорид»: инструкция по применению антибиотика и аналоги

Для определения причины паралича голосовых складок полезными могут оказаться лучевые методы диагностики. Рентгенография органов грудной клетки и шеи в прямой и боковой проекциях способна определить некоторые состояния и мальформации, сопровождающиеся нарушением подвижности голосовых складок. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции особенно полезна при наличии в анамнезе оперативного вмешательства по поводу открытого артериального протока, когда на снимке в средостении слева четко визуализируется хирургическая клипса.

Модифицированное исследование с барием обычно проводится в условиях рентгенологического отделения под контролем профпатолога или специалиста по речи. С его помощью можно оценить наличие аспирации, степень выраженности в зависимости от консистенции пищи. Также с его помощью можно предположить, какие техники коррекции аспирации будут эффективны у конкретного пациента. КТ и МРТ не дают какой-либо ценной информации о состоянии голосовых складок, но с их помощью возможно оценить наличие сопутствующих заболеваний.

Паралич голосовых складок:
(а) Двусторонний паралич истинных голосовых складок во время вдоха (обратите внимание на медианное положение голосовых складок).
(б) Двусторонний паралич голосовых складок на выдохе (обратите внимание, что связки как бы «раздвигаются» в стороны потоком воздуха.
(в) Односторонний паралич (обратите внимание на парамедианное положение правой голосовой складки).

ж) Лечение. Лечение паралича голосовых складок зависит от причины заболевания. При врожденном параличе (одно-или двухстороннем) рекомендуемое лечение зависит от тяжести симптомов. Если нет признаков обструкции дыхательных путей, цианоза, апноэ или аспирации, возможно динамическое наблюдение за пациентом в надежде на спонтанное восстановление. При тяжелой дыхательной недостаточности обычно показано проведение микроларингоскопии и бронхоскопии (если они еще не были выполнены), оценивается наличие других сопутствующих заболеваний гортани, которые требуют медицинского вмешательства (например, ларингомаляция у пациента с односторонним параличом, возникшим после операции по поводу открытого артериального протока). В подобных случаях часто приходится прибегать к трахеотомии, особенно при двустороннем поражении.

Около 50% пациентов с двусторонним параличом для обеспечения нормального дыхания необходимо выполнение трахеотомии, при одностороннем параличе она требуется лишь в 10% случаев. Особую группу пациентов составляют дети с мальформацией Арнольда-Киари, у которых двусторонний парез отмечается примерно в 50% случаев. Гидроцефалия при данном синдроме обычно бывает выраженной настолько, что сдавление блуждающих нервов приводит к двустороннему нарушению подвижности голосовых складок. Экстренные мероприятия по устранению гидроцефалии (вентрикулоперитонеальное шунтирование) обычно способствуют восстановлению возвратных гортанных нервов. При рецидиве двустороннего пареза у пациентов с мальформацией Арнольда-Киари всегда следует заподозрить нарастание внутричерепного давления. Обычно после его нормализации восстанавливается и подвижность голосовых складок.

При полном приобретенном параличе голосовых складок или при сохраняющемся врожденном параличе возможно использование нескольких методов лечения. Обычно из-за опасений, касающихся роста гортани и формирования голоса, они редко применяются в дошкольном возрасте. Возможными хирургическими методами восстановления голоса и/или дыхания являются аритеноидэктомия (частичное или полное удаление черпаловидного хряща и задней части голосовой складки), аддукция черпаловидного хряща (его фиксация в латерализованном положении), инъекция постоянных или временных наполнителей в голосовые складки (для медиализации голосовой складки), тиропластика. Методики выполнения данных операций аналогичны таковым у взрослых, возможны небольшие отличия, связанные с использованием общей анестезии.

з) Осложнения консервативного и хирургического лечения паралича голосовых складок у детей. Осложнения обычно связаны со стенозом дыхательных путей, апноэ, цианозом и аспирацией, которые встречаются у многих пациентов с параличом голосовых складок любой этиологии. Осложнения трахеостомии обычно связаны с реакцией на общую анестезию, смещением трахеотрубки до заживления стомы, развитием пневмоторакса. К счастью, в хорошо оборудованных и укомплектованных детских больницах данные осложнения встречаются редко. Поздние осложнения трахеотомии также встречаются редко. К ним относятся закупорка трубки корками, формирование грануляций трахеи возле дистального конца трубки или возле самой стомы, спонтанная декануляция (выпадение трубки). Обычно предотвратить данные осложнения помогают медицинские сестры, выполняющие наблюдение за пациентами на дому.

Необходимость найти верный баланс между дыхательной и голосообразующей функцией часто затрудняет выбор метода лечения. Перед проведением процедур, целью которых является декануляция, больного всегда следует предупреждать о возможных изменениях голоса. Желательно, чтобы дети старшего возраста сами принимали участие в таких обсуждениях, самостоятельно взвешивая для себя важность нормального дыхания и голоса.

и) Ключевые моменты:
• У пациентов с двухсторонним парезом голосовых складок обычно имеется нормальный голос, но из-за парамедианного расположения голосовых складок ширина голосовой щели недостаточна для дыхания.
• У пациентов с односторонним парезом обычно страдает голос, в то время как дыхание достаточное.
• Паралич левой истинной голосовой складки встречается чаще, чем правой. Левый возвратный гортанный нерв имеет большую длину, чем правый, т.к. он огибает артериальный проток и дугу аорты; он может травмироваться во время операций по поводу незаращения артериального протока.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: