Как остановить кровь из носа у ребенка: носовое кровотечение в домашних условиях

Кровь из носа у ребенка

Носовое кровотечение – это истечение крови из носа, которое возникает при повреждении сосудистой стенки. При этом кровь имеет алый цвет и вытекает каплями или струей. Обильное выделение крови может угрожать жизни.

Есть два вида кровотечения из носа у ребенка:

  • Переднее. Оно происходит из передней части носа, как правило, только с одной стороны. Часто кровь из носа у ребенка идет из-за пересушенного воздуха в комнате. В результате происходит обезвоживание слизистой и появляются трещины носовой мембраны;

  • Заднее. Оно наиболее опасное, поскольку появляется из-за нарушения целостности крупных сосудов. Кровь остановить очень трудно, сразу надо вызывать скорую помощь. Возникает при увеличенном давлении или в случае травмирования. Данный вид кровотечения из носа у детей представляет большой риск для дыхательных путей, поскольку может спровоцировать аспирацию и моментальную смерть.

Причины крови из носа у ребенка

Педиатр Елена Писарева выделяет несколько причин крови из носа у ребенка:

  • Слабость и травмирование сосудов слизистой носа. Это 90% всех кровотечений у детей. Оно, как правило, из одной ноздри, не интенсивное, может самостоятельно прекращаться и не опасно;
  • Различные ЛОР патологии: полипы слизистой, искривление носовой перегородки, аномалии сосудов слизистой носа, атрофические изменения слизистой из-за хронической патологии или длительного применения сосудосуживающих капель;
  • Травма – от банального ковыряния в носу до перелома костей носа;
  • Инородное тело – мелкая игрушка, бусинка и т.д.;
  • Повышение артериального давления;
  • Гематологические патологии (снижение количества тромбоцитов, недостаток факторов свертывания и прочее)

Лечение крови из носа у ребенка

Как было сказано выше, кровотечение у детей в большинстве случаев быстро останавливается и не требует медицинского вмешательства. Но в 10% случаях ситуация не поддается контролю и остановить кровь собственными силами не получается. Медиков срочно следует вызывать, если у ребенка плохая свертываемость крови (гемофилия); ребенок потерял сознание, упал в обморок, ребенку давали препараты, которые содействуют разжижению крови. Также к врачу нужно обратиться, если есть:

  • угроза большой потери крови;
  • подозрение на перелом черепа (вместе с кровью вытекает прозрачная жидкость);
  • рвота с кровяными сгустками (возможно повреждение пищевода, желудочка) или истечение крови с пеной.

После осмотра и проведенных исследований, врач будет назначать лечение крови из носа у ребенка.

Диагностика

Диагностировать кровь из носа у ребенка не трудно. Диагностика проводится на основании жалоб и общего осмотра с помощью фарингоскопии или риноскопии.

– Если кровотечения случаются регулярно, то необходимо обследоваться. Сдать клинический анализ крови, коагулограмму, посетить педиатра и ЛОР-врача, – говорит Елена Писарева.

Чтобы узнать точную причину кровотечений из носа у ребенка, медики помимо общеклинических анализов крови и мочи, коагулограммы, назначают несколько дополнительных методов исследования:

  • ультразвуковая диагностика внутренних органов;
  • электрокардиография;
  • рентгенологическое обследование носовых пазух и полости черепа;
  • компьютерная томография и магнитно-резонансная томография пазух носа.

Методы лечения

Одним из результативных методов лечения является медикаментозная терапия. В этом случае педиатр назначает препараты, которые содействуют снижению ломкости и проницаемости капилляров. В случае сильных кровотечений, которые периодически повторяются, врач может назначить препараты крови – тромбоцитарную массу и плазму свежезамороженную.

К консервативным методам относятся:

  • проведение передней тампонады – метод заключается в введении марлевого тампона, смоченного перекисью водорода или гемостатиками, в носовую полость;

  • проведение задней тампонады – тампон протягивают с помощью резинового катетера из носовой полости до хоан и закрепляют нитями, которые выводятся из носа и рта;

  • параллельно тампонаде назначается применение кровоостанавливающих препаратов.

Если консервативная терапия не дала результатов, возможно применение хирургических методов лечения – электрокоагуляция, криокоагуляция, радиоволновой метод, лазерная коагуляция.

Как остановить кровь из носа самостоятельно: пошаговая инструкция

В 70% случаев кровь из носа идет из-за механического повреждения. Причем это может быть не только внешнее воздействие (удар), но и неосторожное высмаркивание, ковыряние в носу. Но иногда причины кровотечения связаны с опухолями и другими заболеваниями. Если в течение 10 минут самостоятельно остановить кровь не удается, необходимо вызвать неотложную помощь – иначе кровопотеря может быть слишком большой.

Читайте также:
Как остановить кашель у ребенка ночью, у взрослого

Кровь из носа: причины

Нос обильно снабжается кровеносными сосудами с тонкими стенками – капиллярами. Поэтому даже небольшая травма может привести к кровотечению, в том числе обильному. В большинстве случаев (70%) причиной является именно механическое повреждение. Например, ребенок может вставить в нос посторонний предмет, взрослый – сильно высморкаться.

Провоцирующим фактором является слишком сухой воздух, особенно в зимний период. Поэтому в большинстве случаев кровотечение хотя и неприятно, но не представляет угрозы здоровью и жизни. Наряду с механическими повреждениями есть и другие причины такого явления:

возникновение опухоли (полипы, папилломы, рак);

повышение температуры тела (например, по причине инфекции или теплового, солнечного удара);

резкое повышение артериального давления;

использование противовоспалительных лекарств нестероидной группы;

чрезмерное употребление алкогольных напитков;

патологии сердца и сосудов.

Симптомы кровотечения

Основной признак – появление крови из носовых пазух, ее стекание наружу и внутрь (по носоглотке). Также кровотечение может сопровождаться такими симптомами:

повышение сердечного ритма;

уменьшение артериального давления;

ощущение заложенности в ушах;

побледнение кожных покровов лица, рук.

Кровотечение может быть как небольшим, так и обильным. В зависимости от объема потерянной крови выделяют 3 степени тяжести:

легкая – до 500 мл;

средняя – 500-1400 мл;

тяжелая – более 1400 мл.

Как остановить кровь из носа самостоятельно

В первую очередь нужно обеспечить полный покой – сесть, успокоиться, не разговаривать, не совершать резкие движения. Далее действуют так:

Расстегивают воротник, ослабляют ремень, другие сдавливающие элементы.

Наклоняют голову вперед (запрокидывать ее, а также ложиться нельзя).

Наложить на переносицу любой холодный предмет, например, лед в тряпке или бутылку из холодильника.

Открыть окна, устроить сквозняк. Если пациент находится на улице, нужно срочно перейти в тень.

Если в помещении или на улице жарко, дополнительно положить холодные компрессы на голову и грудную клетку.

Если кровотечение обильно продолжается, необходимо прижать обе ноздри к перегородке. Дышать глубоко и спокойно только через рот. В таком состоянии нужно побыть от 5 до 10 минут. При этом кровь будет попадать в ротовую полость – ее нужно просто сплюнуть.

Сделать 2 ватных шарика, обмакнуть их в перекись водорода и поставить в ноздри. Если нет перекиси, нужно смочить хотя бы в воде – сухие шарики вставлять не следует.

Выпить прохладную воду или компот (но только не чай или кофе).

В каких случаях нужно обращаться к врачу

В большинстве случаев носовое кровотечение можно остановить самостоятельно буквально за 5-10 минут. Но если сделать это не удалось, и кровь продолжает идти, а самочувствие человека ухудшается, необходимо вызвать неотложную помощь. Также вызов скорой необходим, если артериальное давление упало до критического уровня 80/50 и ниже.

В клинических условиях врач проводит осмотр, при необходимости направляет пациента на диагностические процедуры:

общий анализ мочи, крови;

УЗИ внутренних органов;

рентген носовой пазухи, черепной полости;

МРТ или КТ носовой пазухи.

Основные способы лечения:

передняя тампонада – в этом случае делают марлевые тампоны и смачивают их в растворе пероксида водорода (вместо нее могут использовать другие гемостатические препараты)

задняя тампонада – ведение катетера через нос с выводом через рот.

прием кровоостанавливающих лекарств.

Если эти методы неэффективны, применяют такие процедуры:

Электрокоагуляция – ток расширяет клетки сосудов, что приводит к сворачиванию крови и остановки кровотечения. Дискомфортных ощущений нет, поскольку процедура проводится под местной анестезией.

Радиоволновой метод – на несколько секунд в нос вводят электрод, дающий радиоволновое излучение, которое приводит к свертываемости крови.

Лазерная коагуляция (также вазотомия) – лицо обрабатывают антисептиком, после чего под местной анестезией вводят лазер через раковины носа. Процедура длится примерно 10 минут. В результате происходит запайка сосудов, и кровь быстро останавливается.

Криокоагуляция – пациенту ставят местную анестезию и прижигают слизистую носа жидким азотом (температура около -200 градусов).

Читайте также:
Какой ингалятор лучше: компрессорный или ультразвуковой, отзывы

После проведенных процедур необходимо соблюдать рекомендации врача в течение 1-2 недель или более:

избегать нагрузки, стрессовые ситуации;

не делать резких движений;

использование капель или назального спрея по рекомендации врача;

категорически исключается прием сосудосуживающих препаратов;

нельзя ходить в баню, сауну;

необходимо обеспечить полноценный сон;

  • аккуратно высмаркиваться, не ковырять в носу пальцами, посторонними предметами.
  • Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

    Кровотечение из носа: первая помощь

    Кровь из носа всегда появляется внезапно, из-за чего может привести в ступор, когда человек совершенно не знает, как остановить кровь из носа . Из-за этого можно «организовать» себе большие неприятности. К примеру, если запрокинуть голову назад, что делают очень многие, она по задней стенке носоглотки может попасть в гортань, а оттуда – в дыхательные пути или желудок, вызывая рвоту и даже воспаление легких! Что делать, если не останавливается кровь из носа и каковы причины подобных кровотечений мы расскажем в статье.

    Что такое носовое кровотечение?

    Кровотечение из носа – это потеря крови из ткани, выстилающей внутреннюю часть носа. Нос содержит множество кровеносных сосудов, которые расположены близко к поверхности в передней и задней части носа. Они очень хрупкие и легко кровоточат. Носовое кровотечение – это обычное явление. Оно может пугать, но редко указывать на серьезную проблему со здоровьем. Около 60% людей хотя бы раз в жизни сталкивались с ним, часто встречается у взрослых и детей в возрасте от 3 до 10 лет.

    Почему идет кровь из носа?

    У носовых кровотечений много причин. К счастью, большинство из них несерьезно.

    Самая частая причина кровотечений из носа – сухой воздух. Сухой воздух может быть вызван жарким климатом с низкой влажностью или горячим воздухом в помещении. Обе среды вызывают высыхание носовой перепонки (нежная ткань внутри носа), образование корки или трещин, а также повышенная вероятность кровотечения при трении носа или сморкании.

    Другие частые причины кровотечений из носа включают:

    • ковыряние в носу;
    • простуда (инфекции верхних дыхательных путей) и синусит, особенно эпизоды, вызывающие многократное чихание, кашель и сморкание;
    • сильное высмаркивание;
    • травма носа и/или лица;
    • аллергический и неаллергический ринит (воспаление слизистой носа);
    • разжижающие кровь препараты (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, варфарин и др.);
    • химические раздражители (химические вещества в чистящих средствах, химические пары на рабочем месте, другие сильные запахи);
    • большая высота. С увеличением высоты воздух становится тоньше (недостаток кислорода) и суше;
    • искривленная перегородка (неправильная форма стенки, разделяющей нос с двух сторон);
    • частое использование назальных спреев и лекарств от зуда, насморка или заложенности носа. Эти лекарства – антигистаминные и противоотечные средства – могут высушить носовые оболочки;

    К другим, менее частым причинам кровотечений из носа относятся:

    • употребление алкоголя;
    • нарушения свертываемости крови, такие как гемофилия, болезнь фон Виллебранда или лейкемия;
    • повышенное артериальное давление;
    • атеросклероз;
    • лицевая и носовая хирургия;
    • опухоли носа;
    • носовые полипы;
    • иммунная тромбоцитопения;
    • беременность.

    Причина может подсказать, что делать, если пошла кровь из носа.

    Какое давление, если идет кровь из носа?

    Обычно носовые кровотечения не являются признаком высокого кровяного давления. Однако у людей с высоким давлением чаще возникают кровотечения из носа.

    Высокое давление может привести к сужению кровеносных сосудов в носу, что делает его более восприимчивым к повреждениям. Вот почему долго не останавливается кровь из носа: высокое давление может увеличить время кровотечения.

    Нормально ли, если течет кровь при сморкании?

    Кровотечение из носа при сморкании – обычное явление. Чаще всего это происходит из-за воспаления или повреждения тканей носа и кровеносных сосудов и не является поводом для беспокойства. Носовое кровотечение, как правило, безвредно и прекращается само по себе или после легкого надавливания на эту область.

    Читайте также:
    Тонзилотрен: аналоги, список препаратов, отзывы, цена

    Как остановить кровь из носа?

    Чтобы остановить кровотечение из носа, выполните следующие действия:

    1. Расслабьтесь. Не нужно поддаваться панике, ведь при волнении сердце начинает биться сильнее и потеря крови увеличивается. Поэтому очень важно успокоиться.
    2. Сядьте прямо и слегка наклоните тело и голову вперед. Это предотвратит стекание крови по горлу, что может вызвать тошноту, рвоту и диарею.
    3. При кровотечении из носа дышите через рот и как можно глубже.
    4. Расстегните воротник, и ослабьте ремень. По возможности откройте окно.
    5. Что делать, если течет кровь из носа? Используйте салфетку или влажную тряпку, чтобы собрать кровь.
    6. Большим и указательным пальцами сожмите крылья носа. Обязательно прижмите крылья носа к твердому костному гребню, образующему переносицу.
    7. Продолжайте зажимать нос в течение как минимум 5 минут, прежде чем проверять, остановилось ли кровотечение. Если из носа все еще идет кровь, продолжайте сжимать его еще 10 минут.
    8. Приложите пакет со льдом к переносице, чтобы еще больше сузить кровеносные сосуды (что замедлит кровотечение) и обеспечить комфорт.

    Все эти советы подойдут и для тех, кто интересуется, как остановить кровь из носа у ребенка в домашних условиях.

    Первая помощь при кровотечении из носа должна быть оказана строго придерживаясь предыдущих советов, либо скорой помощью. Любая ошибка при оказании первой помощи может иметь серьезные последствия, о том, какие бывают “ ошибки при оказании первой помощи или как не надо спасать людей?” читайте в статье.

    Кровь из носа не останавливается – что делать в таком случае?

    В ноздрю можно ввести шарик стерильной ваты, смоченный в воде, 3% растворе перекиси водорода. Тампон нужно держать около 30 минут. Если подобная первая помощь при кровотечении из носа приведет к тому, что тампон присохнет к стенке носа, не нужно пытаться его отодрать, потому что так можно вызвать более сильное кровотечение. Его нужно размочить водой, а затем аккуратно вынуть.

    В нос можно закапать сосудосуживающие капли от насморка.

    ВНИМАНИЕ! Эти советы имеют рекомендательный характер. Мы советуем принимать любые лекарства только заранее проконсультировавшись с вашим лечащим врачом.

    Если остановить кровь несмотря на все меры не получается, нужно вызывать скорую помощь. Дело в том, что даже незначительные потери крови грозят головокружением, обмороками и малокровием.

    Как быстро остановить кровь из носа: метод су-джок

    Некоторые эксперты советуют обратиться к рефлексотерапии: резинкой или бечевкой нужно перетянуть (будьте осторожны, не сдавливайте палец слишком сильно, чтобы не повредить кожу и сосуды) на минут 10 большой палец руки на уровне центра ногтя – эта зона рефлекторно соответствует области носа.

    Чего нельзя делать при кровотечении из носа?

    Что нельзя делать:

    • укладывать больного с кровотечением из носа в постель без подушки и приподнимать ему ноги: кровотечение усилится из-за притока крови к голове;
    • кровотечение усиливается, если запрокидывать голову назад. Кроме того, кровь может затечь в пищевод и дыхательное горло, вызывая рвоту или воспаление легких;
    • есть и пить чай, кофе, какао после того, как кровь была остановлена по той причине, что это приведет повышению давления и расширению сосудов, а значит, может спровоцировать новое кровотечение;
    • наклоняться, напрягаться и / или поднимать что-либо тяжелое. НЕ сморкайтесь и не трите нос в течение нескольких дней;
    • курить.

    Чем опасно регулярное кровотечение из носа?

    Носовые кровотечения обычно не являются серьезными. Однако частые или обильные кровотечения из носа могут указывать на более серьезные проблемы со здоровьем, такие как высокое кровяное давление (гипертония) или нарушение свертываемости крови. Чрезмерное кровотечение в течение длительного периода времени также может привести к дальнейшим проблемам, таким как анемия.

    Если ваш терапевт подозревает, что кровотечение из носа вызвано более серьезной проблемой, он может направить вас к другим докторам, для дальнейших обследований и установления причины.

    Профилактика кровотечения

    Чтобы никогда не интересоваться тем, как остановить кровотечение из носа в домашних условиях, необходимо соблюдать меры профилактики.

    Читайте также:
    Фарингит при беременности: как лечить, влияние на плод

    Они заключаются в следующем:

    • если кровотечения случаются часто, нужно обратиться к врачу. Только врач сможет подобрать правильную профилактику и лечение;
    • не курите. Курение может вызвать раздражение внутри носа и высушить его;
    • не ковыряйте в носу и следите за тем, чтобы этого не делали дети, следите за длиной ногтей;
    • используйте солевой спрей или гель, чтобы носовые проходы оставались влажными;
    • используйте антигистаминные препараты и противоотечные средства в умеренных количествах. Они могут высушить нос;
    • ограничьте прием лекарств, разжижающих кровь, например, аспирин, ибупрофен;
    • при частых кровотечениях из носа, которые вызваны сильной ломкостью сосудов, показаны рутин, аскорбиновая кислота;
    • старайтесь как можно реже и осторожнее сморкаться;
    • воздух в помещении следует увлажнять (с помощью парогенератора или комнатных растений).

    Как остановить кровь из носа у ребенка: носовое кровотечение в домашних условиях

    Слизистая оболочка носа человека снабжена сетью мельчайших кровеносных сосудов, особенно много капилляров в нижней части носовой перегородки, в так называемом сплетении Киссельбаха. У детей это место сплетения сосудов расположено очень близко к поверхности слизистой оболочки, поэтому любое малейшее воздействие в эту область провоцирует у ребенка разрыв капилляров и носовое кровотечение.

    В первый раз кровь из носа у детей может идти в возрасте 2 лет, а затем регулярные кровотечения могут наблюдаться до полового созревания. Если причиной кровотечения являются только ковыряние в носу или ушибы другого характера, то такие проявления сами собой быстро проходят. Но многих родителей беспокоят частые кровотечения из носа ребенка во время сна или без каких-либо воздействий в область носа. Даже те дети, которые бояться всяких манипуляций с носом из-за рассказов родителей о застрявшем в ноздре пальце, не застрахованы от того, что кровотечений из носа у него не будет. Провоцировать носовые кровотечения могут:

    1. Авитаминоз. Когда ребенок плохо кушает, то в организме у него наблюдается нехватка витамина С, кальция и фосфора, которые и обеспечивают прочность стенок кровеносных сосудов. Именно поэтому кровотечения из носа чаще всего наблюдаются у детей в период усиленного роста организма, а также зимой и весной, когда в рационе питания детей мало овощей и фруктов. Прекращению неприятных кровотечений из носа может в этом случае способствовать прием аскорутина или витаминных комплексов. Самое простое решение – организовать правильное питание ребенка, включив в его рацион питания фрукты, овощи, творог, жирные сорта рыбы и напитки с лимоном.

    2. Ослабление иммунитета. После гриппа, ОРВИ, гайморита и других болезней организм ребенка ослабляется, а слизистая носа теряет естественную защиту. Также происходит у детей, которые страдают аллергией. Особенно ухудшается состояние слизистой носа при лечении насморка сосудосуживающими каплями для носа. Увлекаться лечением насморка детей каплями в нос без особой необходимости не следует, все они негативно влияют на слизистую носа и могут провоцировать разрыв капилляров. Чтобы избежать регулярных кровотечений после болезней, нужно ребенку обрабатывать нос стерильным оливковым или персиковым маслом, которое продается в аптеке.

    3. Сухой воздух в помещении. Если родители проявят наблюдательность, то можно заметить, что кровь из носа у детей идет, когда в помещении душно или слишком тепло. Обычно так бывает, когда начинается отопительный сезон и воздух в квартирах иссушается. Вместе с воздухом высыхает и нежная слизистая носа у ребенка, в результате кровеносные сосуды становятся ломкими. Если у вашего ребенка кровь идет из носа во время сна в жарком помещении, то без принятия мер по увлажнению воздуха нельзя устранить это неприятное явление. Регулярно сбрызгивайте воду в комнате из пульверизатора или купите увлажнитель воздуха. Можно просто приучить ребенка по несколько раз в день промывать нос водой с морской солью. Для этой цели в аптеках продают специальный спрей “Аквамарис”.

    4. Вегетососудистая дистония. Если до кровотечения из носа ребенок жаловался на головную боль и шум в ушах, то это признак скачки артериального давления. Когда давление в кровеносных сосудах резко меняется, то стенки мелких капилляров в сплетении Киссельбаха не выдерживают этого и лопаются. Такое кровотечение обычно наблюдается во время перепадов погоды и у детей с диагнозом внутричерепное давление.

    Читайте также:
    Антибиотик при отите ребенку: можно ли вылечить без, лечение Амоксициллином, какие можно и назначают

    При регулярном кровотечении из носа ребенка, нужно обращаться к отоларингологу или неврологу. Он должен исключить возможность развития у ребенка вегетососудистой дистонии.

    5. Изменение гормонального фона. У девочек во время первых менструаций кровь приливает к половым органам, рефлекторно в эти дни набухают и ткани носа, что становится причиной переполнения сосудов кровью, а затем и кровотечения из носа. Врачи называют это явление заместительным кровотечением, с установлением менструального цикла эта проблема проходит.

    Кроме того, носовые кровотечения ребенка могут вызвать частое и сильное сморкание, кашель, чихание, попадание в нос инородного тела, активные занятия спортом, болезни, связанные с плохой свертываемостью крови, а также прием лекарственных препаратов для борьбы с тромбозом.

    Многие родители при кровотечении из носа укладывают ребенка в кровать и просят его запрокинуть голову назад, ошибочно считая, что таким образом можно остановить течение крови. Так кровотечение из носа только усиливается, кроме того резко возрастает опасность попадания крови в дыхательные пути и в горло. Что может вызвать тошноту или перекрыть ребенку дыхание. Правильные действия родителей: усадить ребенка на стул и положить на переносицу пузырь со льдом.

    Можно осторожно зажать ноздри ребенка, сдавив пальцами крылья носа. Если кровотечение не удается остановить, попробуйте намочить ватный тампон в растворе перекиси водорода (3%) и вставьте его в носовой ход ребенка. Обильные кровотечения в течение 15 минут и больше уже повод для обращения к врачу. Для лечения регулярных кровотечений из носа ребенка отоларинголог назначает прижигание раны с помощью нитрата серебра, лазера или электрокаутера. Все эти процедуры производятся под местной анестезией и после них кровотечения из носа у ребенка больше не наблюдается.

    Прежде чем обратиться к врачу за помощью, записывайте в тетрадку свои наблюдения за состоянием вашего ребенка в течение одного-двух месяцев: когда пошла кровь из носа, из какой ноздри, в каком количестве и при каких условиях. Если кровь из носа у ребенка идет за месяц три-четыре раза и из одного и того же ноздря, то это повод для обращения к врачу для прижигания. Все эти симптомы говорят о том, что у ребенка в носу имеется участок со слабыми сосудами, так называемая зона Литтла. Самостоятельное лечение в этом случае малоэффективно, лучше сразу проводить их прижигание.

    – Вернуться в оглавление раздела “Профилактика заболеваний”

    Носовое кровотечение у ребенка ( Эпистаксис )

    Носовое кровотечение у ребенка — это истечение крови из кровеносных сосудов слизистой носа. Носовое кровотечение может быть как самостоятельной патологией, так и симптомом других заболеваний. Основные проявления: выделение алой крови из носовых ходов наружу или вдоль задней стенки глотки. При массивной кровопотере присоединяются гемодинамические расстройства, нарушение дыхания, сознания. Диагностика основана на клинической картине, данных риноэндоскопии. Для купирования носового кровотечения у ребенка применяется алгоритм местных гемостатических мероприятий, тампонирование носа, в тяжелых случаях — хирургическая помощь.

    МКБ-10

    • Причины
    • Патогенез
    • Классификация
    • Симптомы
    • Осложнения
    • Диагностика
    • Лечение носового кровотечения у ребенка
      • Первая помощь
      • Тампонада носа
      • Хирургическое лечение
    • Прогноз и профилактика
    • Цены на лечение

    Общие сведения

    Носовое кровотечение (НК) в специальной литературе обозначается термином «эпистаксис». По частоте обращаемости заболеванию принадлежит первое место среди кровотечений из верхних дыхательных путей. Актуальность проблемы в педиатрии и детской оториноларингологии обусловлена тем, что у 4% пациентов с НК ухудшается качество жизни. Согласно мировой статистике, в общей популяции 60% населения отмечают как минимум один эпизод эпистаксиса в жизни, 20% детей страдают рецидивирующими носовыми кровотечениями, имеют признаки хронической кровопотери.

    Причины

    В основе носового кровотечения у ребенка лежат два механизма: повышенная проницаемость стенки назальных сосудов и расстройства свертывающей системы крови. Приводят к развитию данных состояний разные этиологические факторы:

    • повреждение сосудистого сплетения: неаккуратный туалет носовых ходов, инородные тела полости носа, травмы лицевого черепа;
    • неопластические процессы: ювенильная ангиофиброма, плоскоклеточный рак, меланома;
    • ЛОР-патологии: искривление носовой перегородки, неинфекционный ринит, полипоз;
    • инфекционные заболевания: ОРВИ, туберкулез, дифтерия;
    • патологии крови и сосудов: гемофилия, тромбоцитопения, геморрагические васкулиты;
    • соматические заболевания: хронические заболевания печени, артериальная гипертензия, ВСД, недостаточность витамина С;
    • симптоматическое повышение АД: физические нагрузки, психо-эмоциональный стресс, перегрев, солнечный удар.
    Читайте также:
    Луковый сироп от кашля: рецепт, как сделать, отзывы

    Носовое кровотечение у ребенка может быть спровоцировано нарушением микроклимата ‒ пониженной влажностью воздуха на фоне его повышенной температуры. В таких условиях слизистая пересыхает, сосудистая стенка теряет эластичность, становится хрупкой и ломкой.

    Патогенез

    В носовой полости расположены анастомозы двух сосудистых бассейнов: мозгового и внемозгового. Тонус мозговых сосудов относительно устойчивый, а внемозговых — довольно лабильный. В области анастомозов в норме происходит уравновешивание внутрисосудистого давления с обеих сторон. Действие провоцирующих факторов приводит к повышению тонуса внемозговых сосудов, нарушению податливости сосудистой стенки и ее разрыву.

    Дополнительными триггерами носового кровотечения являются расстройства гемостаза и микроциркуляции. Самая податливая область — зона Киссельбаха (передне-наружная часть носовой перегородки), она является источником 90% носовых кровотечений. Около 10% случаев происходит из сосудов боковой стенки, задней части перегородки.

    Классификация

    В мировой медицине нет единой классификации НК. По нозологическому принципу выделяют эпистаксис в результате геморрагических расстройств и анатомических изменений сосудистой стенки. По клиническому течению различаются однократные, привычные и рецидивирующие кровотечения. С практической точки зрения важна классификация по локализации источника:

    1. Носовое кровотечение из полостных сосудов: переднего или заднего отделов носа;
    2. Носовое кровотечение из бассейна внеполостных сосудов: околоносовых синусов, носоглотки, внутричерепных сосудов.

    Симптомы

    Носовое кровотечение у ребенка начинается на фоне общего благополучия или после продромальных симптомов: зуда в носу, головокружения, головной боли. Истечение крови может происходить наружу, обычно из одного носового хода, либо внутрь носоглотки. Во втором случае кровь стекает по задней стенке глотки. Кровь алая, обычного вида, не пенится.

    Для оказания адекватной первой помощи необходимо установить приблизительный участок повреждения. НК из передних отделов неинтенсивное, останавливается самопроизвольно или сразу после первичных медицинских мероприятий. Обильное носовое кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов задних отделов. Подобное состояние не регрессирует самостоятельно.

    Носовое кровотечение на фоне ЧМТ массивное, может сопровождаться глазодвигательными нарушениями, расстройством зрения, возникает через 2 и более недель после травмы головы, носит рецидивирующий характер.

    Наличие и выраженность общих симптомов зависит от массивности НК. На фоне потери 15% объема циркулирующей крови (ОЦК) развивается артериальная гипотония и гипоксия мозга. Ребенок становится вялым, сонливым, появляется шум в ушах и головокружение. По мере нарастания гиповолемии прогрессирует угнетение ЦНС вплоть до потери сознания.

    Осложнения

    Массивное некупируемое носовое кровотечение у ребенка вызывает осложнения. Дефицит 20%-30% ОЦК приводит к гемодинамическим расстройствам: тахикардии, падению артериального давления, снижению мочеиспускания. При острой потере 50% крови развивается геморрагический шок с расстройством сознания, критическими колебаниями АД, полиорганной недостаточностью. Рецидивирующие носовые кровотечения осложняются хронической анемией и, как следствие, — истощением защитных сил организма.

    Диагностика

    Обычно постановка диагноза не вызывает затруднений, базируется на типичной клинике. На первичной консультации врач-педиатр выясняет анамнез заболевания, возможный предшествующий фактор, повторяемость события. В сложных случаях в диагностическом поиске участвуют детский ЛОР-врач, гематолог, онколог. При нарушении общего состояния, повторяющемся характере заболевания ребенок требует дообследования:

    • Физикальный осмотр. При объективном обследовании у ребенка определяется сухость, бледность кожи и слизистых, похолодание и синюшность конечностей, изменение пульса и дыхания. Если носовое кровотечение является симптомом геморрагического диатеза, на теле появляются экхимозы, петехии.
    • Лабораторное обследование. В анализе крови имеются данные за анемию (уровень гемоглобина, эритроцитов ниже возрастной нормы), тромбоцитопению, сгущение крови (снижение гематокритного числа), гипопротеинемию. Изменения в коагулограмме характерны для геморрагического диатеза: удлинение АЧТВ, времени кровотечения.
    • Инструментальные методы. С помощью риноскопии возможно идентифицировать источник кровоточивости в передней половине носа. При кровотечении из глубоких отделов информативна эндоскопия носа, которая позволяет оценить характер повреждения слизистой и сосудов, выявить анатомические аномалии, новообразования на разных участках.
    Читайте также:
    Ингаляции при насморке небулайзером: рецепты, чем дышать

    Лечение носового кровотечения у ребенка

    Первая помощь

    В стационарном лечении нуждаются дети с непрекращающимся кровотечением, ухудшением состояния, данными за травму, отягощенным соматическим анамнезом. Первоочередные действия по остановке кровотечения у ребенка проводятся на догоспитальном этапе:

    • Придание правильного положения. Ребенка следует посадить, чтобы голова была выше туловища, слегка наклонена вперед. Кровь должна стекать в лоток. Необходимо объяснить принципы правильного дыхания: глубокие вдохи через нос, выдохи через рот. Отсмаркивание при НК недопустимо.
    • Проведение гемостатических мероприятий. К спинке носа прикладывают холод, носовой ход зажимают пальцем на 5-10 минут. При неэффективности в преддверие носа помещают ватный тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода или детскими сосудосуживающими назальными каплями. Тампон может быть заменен гемостатической губкой.

    Отсутствие эффекта от базовой помощи в течение 20 минут — показание для госпитализации в ЛОР-отделение стационара. Транспортировка ребенка осуществляется в положении сидя либо лежа на животе. Во время транспортировки вышеописанные процедуры продолжаются.

    Тампонада носа

    Окончательная остановка носового кровотечения в стационаре предусматривает проведение тампонады. Передняя тампонада представляет собой введение стерильной марлевой турунды через передний носовой ход. Турунда предварительно смачивается гемостатическим раствором. После проведения локальной анестезии в полость носа вводится марлевый тампон длиною 70 см, шириной 1 см. Тампон укладывается по типу «гармошки», плотно заполняя необходимую половину носа.

    При неэффективности метода осуществляется задняя тампонада. Ватно-марлевый тампон готовят из стерильного материала, прошивают в виде тюка, размер которого условно равен размеру ногтевой фаланги большого пальца руки данного ребенка. Через носовой ход в ротовую полость проводится тонкий катетер. К внутреннему концу катетера привязывают нити тампона, внешнюю часть подтягивают наружу, пока тампон не закроет плотно носовые хоаны. Длительность стояния турунды достигает 2-5 суток.

    Хирургическое лечение

    Оперативное вмешательство показано при неэффективности тампонирования, при рецидивирующих носовых кровотечениях. При точной идентификации кровоточащего сосуда проводится эндоскопическая электрокоагуляция. При кровотечении из зоны Киссельбаха производится отслойка слизистой оболочки с последующей установкой тампона.

    Хирургическим методом остановки тяжелых носовых кровотечений из решетчатых артерий является трансмаксиллярная тампонада решетчатого лабиринта. В случае упорного кровотечения из бассейна наружной сонной артерии проводится клипирование челюстной артерии или эмболизация сонной.

    Прогноз и профилактика

    Носовое кровотечение у ребенка имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья. Прогноз ухудшает развитие массивной кровопотери, сочетание НК с тяжелой соматической патологией. Профилактика заболевания включает грамотную гигиену носа, соблюдение оптимального микроклимата в помещении, своевременное выявление и лечение патологии гемостаза у ребенка.

    Носовые кровотечения у детей

    Детская оториноларингология основана на возрастном принципе и является довольно разнообразной. В раннем возрасте встречаются заболевания, которые не характерны для взрослых, и наоборот. Но есть патологические нарушения, которые присущи для разных возрастных групп – это острые состояния. В статье будут рассмотрены только некоторые из них, а именно те, с которыми часто сталкиваются родители. Цель статьи – оказание помощи на доврачебном этапе.

    Кровотечение из носа у ребенка или эпистаксис – истечение крови из сосудистых структур слизистой оболочки. В 4% случаев ухудшается качество жизни. Больше половины населения сталкивается как минимум с одним эпизодом эпистаксиса. У 20% детей фиксируется носовое кровотечение (НК) рецидивирующего типа, и присутствуют признаки хронической потери крови.

    Виды носовых кровотечений

    Носовые кровотечения развиваются из-за неправильного строения стенок капилляров или вследствие дефицита факторов свертывания крови. Выделяют однократные, рецидивирующие и привычные (возникают несколько раз в год) эпистаксисы.

    Наиболее важной классификацией является разделение по области локализации источника, если смотреть с практической точки зрения:

    сосуды полостного типа (передняя или задняя область носа);

    внеполостные сосуды (внутричерепные структуры, носоглотка, придаточные пазухи).

    Носовое кровотечение переднего типа не несет здоровью никакой опасности. Заднее НК более интенсивное, т. к. при этом происходит нарушение крупных сосудов. Это состояние отличается значительными кровопотерями, и может предоставлять серьезную опасность. Кровь при этом стекает в горло, проникая в желудок и в ротовую полость, а не вытекает из носовых ходов.

    Читайте также:
    Эндоскопическая септопластика носовой перегородки

    Причины

    Как правило, кровь из носа идет на фоне двух механизмов: расстройства свертываемости и повышение проницаемости сосудистых структур. Наш нос снабжен множеством мелких кровеносных сосудов. В области передней носовой перегородки они образуют плотную оплетку. Поскольку тонкие кровеносные сосуды плотно прилегают к поверхности тонкой перегородки, они могут быть относительно легко повреждены, вызывая типичное носовое кровотечение. Другие кровеносные сосуды, напротив, очень редко повреждаются.

    Основные причины кровотечение из носа у малыша:

    1. Инфекционные заболевания (дифтерия, ОРИ или туберкулез).

    2. Истончение слизистой (атрофическая форма ринита, длительная терапия сосудосуживающими каплями/спреями).

    3. Патологии сосудистых структур и крови (геморрагический васкулит, тромбоцитопения или гемофилия).

    4. Симптоматическое повышение АД (эмоциональный стресс, чрезмерные физические нагрузки тепловой или солнечный удар).

    5. Соматические заболевания (недостаток витамина C, K и кальция, хронические болезни печени, вегетососудистая дистония и пр.).

    6. Травмы носа (перелома, ушиба, повреждение каким-либо предметом и т. д.).

    Часто кровь из носа у ребенка идет на фоне нарушений микроклимата в помещении. Недостаточная влажность воздуха или высокие температурные показатели окружающей среды приводят к пересушиванию слизистой оболочки. Это способствует снижению эластичности сосудистой стенки, которая становится хрупкой. Часто кровь из носа у ребенка может идти беспричинно.

    Симптомы

    Развивается эпистаксис на фоне общего благополучия. Среди возможных предшествующих симптомов следует выделить зуд в области носовых пазух, головные боли или головокружение. Кровь течет в носоглотку по задней стенки гортани или вытекает наружу.

    Сопутствующие симптомы при потере крови:

    мелькание «мушек» перед глазами;

    звон и шум в ушах;

    Далее наблюдается снижение показателей АД (артериального давления). Появляется характерная одышка, нарушается сознания и возможен обморок. Рвота с кровью также указывает на наличие носового кровотечения заднего типа (когда кровь затекает в горло, а затем проглатывается).

    Возможные осложнения

    Если у ребенка течет кровь из носа, то игнорировать данное состояние недопустимо, т. к. оно чревато развитием следующих осложнений:

    Геморрагический шок (гиповолемия). Развивается при малом объеме циркулирующей крови в организме. Это сопровождается развитием хронической гипоксии. Кислородное голодание приводит к функциональной недостаточности систем и органов, а также чревато развитием необратимых изменений.

    Дегенеративные изменения слизистой. Иссушение слизистой оболочки приводит к ее истончению.

    Малокровие. Частые НК приводят к кровопотерям, которые сопровождаются частыми инфекционными заболеваниями, вялостью и снижению защитных функций организма.

    Визуально оценить уровень кровопотери при заднем типе носового кровотечения невозможно. Именно поэтому обратиться обратиться к врачу для проведения комплексной диагностики, чтобы исключить вероятность развития осложнений.

    Диагностика

    Для выяснения, почему у ребенка носовые кровотечения, назначается комплексное обследование:

    визуальный осмотр носовой полости;

    развернутый анализ крови;

    проверка капилляров на механическую устойчивость;

    сбор анамнеза для определения причины НК.

    Обязательно проводится дифференциальная диагностика. Врач определяет кровоточащую область: легкие, желудок или носовая полость (симптомы имеют схожесть). В первом случае кровь алая, во втором – пенистая, в третьем – бурая и отсутствует ее стекание по задней стенке глотки.

    Лечение

    Чтобы оказать ребенку первую помощь, нужно определить зону повреждения. Если поражены передние сосудистые отделы, то носовое кровотечение будет более интенсивным. В этом случае кровь останавливается после проведения первых медицинских манипуляций или же самостоятельно.

    Если кровотечение из носа у детей сильное, то речь идет о повреждении крупных сосудистых структур, которые расположены в задних отделах. Такое состояние требует медицинской помощи, т.к. самостоятельно не регрессирует.

    Как остановить кровотечение из носа – рекомендации для родителей:

    1. Придайте оптимальное положение туловищу ребенка (сидя – голова наклонена вперед).

    2. Ведите себя спокойно, чтобы не вызывать своим поведением страх; успокойте ребенка.

    3. Положите на переносицу холод (смоченное водой полотенце, лед).

    4. Закапайте в нос сосудосуживающими каплями.

    5. Если указанные выше меры не помогли, то можно смочить 3% раствором перекиси водорода ватный тампон и вставить его в ноздрю, прижав к носовой перегородке как можно выше.

    Читайте также:
    Почему закладывает нос: причины, если часто и постоянно

    6. Если манипуляция не дает результата на протяжении 15-20 минут, вызовите скорую помощь.

    Что делать не рекомендуется! Нельзя класть ребенка на спину или наклонять голову назад. Эта мера приводит к тому, что кровь течет в горло и желудок, что вскоре вызывает рвоту. Если самостоятельно остановить кровь не удалось, то необходимо вызвать неотложку. При частых явлениях НК рекомендуется отправиться на прием к отоларингологу.

    При развитии носовых кровотечений у ребенка, обращайтесь в ЛОР-отделение в клинику «РебенОК». Также можно воспользоваться услугой онлайн-консультации.

    Обратиться к врачу необходимо, чтобы выяснить, почему у ребенка идет кровь из носа. Если тампонада не эффективна, то назначается хирургическое лечение методом эндоскопической электрокоагуляции. Чтобы избежать повторяющихся кровотечений, пораженные кровеносные сосуды в слизистой оболочке носа «закрываются». При местной анестезии проводится воздействие электричеством. Данная процедура также может быть проведена с использованием медикаментозных средств.

    Профилактика

    Родители в состоянии предупредить развитие эпистаксиса. Профилактические меры кровотечения из носа у детей включают адекватную гигиену носа, организацию благоприятного микроклимата в помещении и своевременную лечение нарушений гемостаза.

    Для лечения носовых кровотечений обращайтесь в клинику «РебенОК». Пациентов принимают сертифицированные ЛОР-врачи с большим практическим опытом. Клиника оснащена оборудованием экспертного класса. Используемые инструменты и технические средства рассчитаны на пациентов детского возраста.

    Носовое кровотечение у детей

    Что такое Носовое кровотечение у детей –

    Носовое кровотечение – это истечение крови из носовой полости по причине нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Возникает во время травм и воспалительных заболеваний, а также болезней сосудов и кровеносной системы. Кровь истекает каплями или струйкой из ноздрей или по задней стенке глотки. Сопровождается шумом в ушах и головокружением. Во время носового кровотечения резко снижается артериальное давление, учащается пульс, появляется общая слабость организма.

    Носовые кровотечения являются распространенной педиатрической жалобой, которая, как правило, спонтанна. В большинстве случаев кровотечения не опасны для жизни, но могут значительно обеспокоить родителей.

    Что провоцирует / Причины Носового кровотечения у детей:

    Носовые кровотечения очень распространены, встречаются у 60 % детей. В некоторых случаях носовое кровотечение может быть следствием травмирования или незначительного ухудшения состояния ребенка (это легкая форма), но неконтролируемые кровотечения сигнализируют о различных заболеваниях. Носовые кровотечения, как правило, встречаются у детей в возрасте от двух до 10 лет, с пиком от трех до восьми лет. Истинная частота носовых кровотечений у детей неизвестна, поскольку лишь небольшое число обращается к врачу, а число детей, госпитализированных с носовым кровотечением является низким по сравнению со взрослыми. Носовое кровотечение может произойти по разным причинам:

    • Незначительные местные травмы, например, царапины.
    • Повреждение носа инородными телами
    • Воздействие сухого климата или систем кондиционирования.
    • Аллергическая реакция.
    • Инфекционные заболевания.
    • Хронические заболевания (например, заболевания печени – влияют на плохую свертываемость крови).
    • Неспособность крови к свертыванию – вызвана применением разжижающих кровь препаратов.
    • Высокое кровяное давление может способствовать кровотечению, но почти никогда не является первопричиной, а симптомом других заболеваний.
    • Мигрени (дети с данным заболеваний имеют регулярные кровотечения).
    • Разрыв кровеносных сосудов (часто происходит в зимний период или возникает на фоне генетических заболеваний, таких как синдром Рандю-Ослера-Вебера).
    • Ювенальная носовая ангиофиброма.
    • Нервные расстройства.
    • Действие некоторых лекарств.
    • Переломы носа или основания черепа.
    • Опухоли (как злокачественные, так и доброкачественные).

    Патогенез (что происходит?) во время Носового кровотечения у детей:

    Кровотечения из носа делятся на два типа в зависимости от расположения кровотечения:
    передние носовые кровотечения или задние носовые кровотечения. Первый тип – идет от передней части носа и продолжается потоком крови из одной ноздри. Передние носовые кровотечения составляют более 90% всех носовых кровотечений. Наиболее частой локализацией кровотечения является лопнувший кровеносный сосуд на нижней части перегородки. Эта область носа содержит много кровеносных сосудов, которые могут легко разрушаться от воздействия местных травм (царапины ногтями, трение руками). Передние носовые кровотечения происходят также по причине сухого воздуха, который приводит к обезвоживанию носовой мембраны, чем провоцирует трещины и кровотечения из носовой перегородки.

    Читайте также:
    Какой ингалятор лучше: компрессорный или ультразвуковой, отзывы

    Задние кровотечения из носа случается редко и являются более опасными, еих трудно контролировать и, как правило, ребенок с таким кровотечением требует медицинской помощи. Задние кровотечения происходит у детей с высоким кровяным давлением или в случаях травмы лица или носа.

    Носовой кровоток происходит от внутренних артерий (передняя и задняя решетчатые артерии) и внешних сонных артерий. Кровотечение обычно возникает, когда слизистая оболочка нарушена и сосуды подвергаются трещинам. Заднее кровотечение возникает глубже в полости носа, и, как правило, является более обильным, имеет артериальное происхождение. Источник заднего кровотечения представляет больший риск для дыхательных путей, и может привести к аспирации крови.

    Симптомы Носового кровотечения у детей:

    Кровотечение обычно происходит только из одной ноздри. Если кровотечение достаточно тяжелое, кровь может заполнить ноздрю со стороны поражения или создать переполнения в носоглотке (область внутри носа, где сходятся две ноздри), перейдя в другую ноздрю, что ведет к двустороннему кровотечению. Кровь может просачиваться в горло и вызывать рвоту кровью, тошноту, анемию, кровохарканье, мелену.

    Признаками чрезмерной кровопотери являются головокружение, бред, спутанность сознания и обмороки. Чрезмерная потеря крови от кровотечения из носа встречается очень редко.

    Диагностика Носового кровотечения у детей:

    Меры госпитализации требуются детям с обильными носовыми кровотечениями. Сначала доктор старается добиться расположения ребенка, как только он получает доверие ребенка, он проводит риноскопический осмотр больного (для этого применяется расширитель и риноскоп) и оценивает степень кровопотери. В большинстве случаев источник кровотечения отчетливо видно.

    Лечение Носового кровотечения у детей:

    Обычно лечение требует минимального медицинского вмешательства, только в очень тяжелых случаях (неконтролируемое кровотечение). Доктор оценивает состояние ребенка по результатам риноскопии, его общего состояния, а также на основе показателей пульса, артериального давления и гематокрита.

    Основная задача лечения установить первопричину, вызвавшую носовое кровотечение, после чего ребенку назначается:

    • Введение ватного тампона с перекисью водорода.
    • Применение кремов или мазей (вазелин, бацитрацин, неомицин и др.). Смазывающие препараты назначаются с частотой 2 раза в день до полного прекращения при частых кровотечениях. Далее стоит использовать данные средства по мере необходимости. Зона кровотечения чувствительна к рецидивам до полного заживления. Восстановление слизистой может занять от 1 до 5 недель.
    • Прижигание перегородки. Данная процедура проводится у детей, страдающих повторяющимися носовыми кровотечениями. Прижигание проводят посредством нитрата серебра, хромовой, трихлоруксусной кислоты. Процедура выполняется после применения местного анестетика.
    • Останавливают кровотечение при помощи введения гемостатической губки, тампона с 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кислоты, консервированного амниона, сухого тромбина.
    • Назначают препараты, повышающие свертывание крови: хлорид кальция, викасол, аскорбиновая кислота, гемофобин, глюконат кальция.
    • Перевязка артерии.
    • Переливание крови (в тяжелых случаях).
    • Тампонада носа – заполнение раны тампонами из марли, синтетических или биоматериалов. Тампон удаляют через 24-48 часов. Оставленный на более длительный период тампон может привести к синуситу. Если есть необходимость в более длительном применении, то тампон пропитывают антибиотиками.

    Профилактика Носового кровотечения у детей:

    К профилактическим мерам относятся:

    • Оказание необходимой первой помощи.
    • Увлажнение воздуха и надлежащая очистка систем кондиционирования в помещении, где проживает ребенок.
    • Предотвращение травм.
    • Применение препаратов, увлажняющих слизистую у детей с частыми простудами, заложенностью носа или аллергией.

    Ребенку следует избегать контактных видов спорта в течение нескольких дней после носового кровотечения.

    К каким докторам следует обращаться если у Вас Носовое кровотечение у детей:

    Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Носового кровотечения у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: