Особенности лечения пневмоцистной пневмонии: симптоматика у ВИЧ-инфицированных, лечение

Особенности лечения пневмоцистной пневмонии: симптоматика у ВИЧ-инфицированных, лечение

Пневмоцистоз привлек в последние годы внимание многих исследователей в связи с пандемией ВИЧ-инфекции, хотя его изучением занимались и раньше — сначала как проблемой детской патологии, а затем и как проблемой внутрибольничных инфекций. У больных ВИЧ-инфекцией он занимает одно из лидирующих мест среди оппортунистических инфекций.

Возбудитель пневмоцистной пневмонии — Pneumocystis jiroveci (старое название — Р. carinii) — был впервые выделен Chagas в 1909 г., а затем Carini в 1910 г. из легких морских свинок и человека. Это внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоцисты 1-го и 2-го порядка. До недавнего времени велись споры о таксономическом положении пневмоцист. В настоящее время они отнесены к грибам, так как имеются данные о сходстве между нуклеотидными последовательностями рибосомальной РНК пневмоцисты и аналогичными образованиями у Saccharomyces cervisae и Neurospora crassae. Однако пневмоцисты сохранены и в атласе медицинской паразитологии. В отношении цикла развития и форм пневмоцист также имеются разногласия. Часть авторов называют 4 морфологические формы, другие считают, что их 3. Первая форма — трофозоит — овальная или амебовидная клетка размером 1-5 мкм, от ее поверхности отходят выросты, с помощью которых трофозоиты плотно прилегают к эпителию легкого, поэтому в мокроте обнаружить их трудно. Вторая форма — прециста — овальная клетка размером 2-5 мкм, не имеющая выростов. Стенка прецисты состоит из трех слоев, в цитоплазме имеются несколько глыбок (делящиеся ядра). Третья форма — циста — клетка размером 3,5-6 мкм, стенки ее также состоят из трех слоев.

В цитоплазме обнаруживаются до 8 внутрицистных телец диаметром 1-2 мкм, имеющих двухслойную оболочку. Они выходят при разрушении цист и становятся внеклеточными трофозоитами, начиная новый жизненный цикл возбудителя. Пневмоцисты в процессе репликации не проникают в клетки хозяина, а прикрепляются к их поверхности. Данные о продукции токсинов пневмоцистами отсутствуют.

Продолжительность сохранения пневмоцист на объектах окружающей среды не изучена, однако в воздухе помещений, где находятся больные пневмоцистной пневмонией, определяется ДНК пневмоцисты. Пневмоцисты чувствительны к сульфаниламидам (сульфаметоксазол) в сочетании с пиримидинами (триметоприм), сульфонам (дапсон), некоторым противопротозойным средствам (пентамидин, трихопол), нитрофуранам (фуразолидон).

Первичный резервуар пневмоцист в природе неизвестен. Наличие пневмоцист у многих млекопитающих и даже возникновение эпизоотий у свиней в развитии заболевания у человека роли не играют. В опытах на крысах было продемонстрировано заражение животных-гнотобионтов, получавших стерильную пищу и воду, но дышащих нестерильным воздухом. Инфицирование пневмоцистами происходит аэрогенным путем от человека (больного или носителя). При изучении внутрибольничных вспышек пневмоцистоза доказана ведущая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции.

Нет единого мнения о причинах развития болезни у человека. Большинство исследователей считают, что механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. У экспериментальных крыс и мышей заболевание развивалось после введения кортикостероидов без каких-либо признаков экспозиции к экзогенным источникам инфекции. Результаты серологических обследований свидетельствуют о том, что люди заражаются уже в раннем детстве — еще до 7 -месячного возраста, а в возрасте 2-4 лет заражено 60-70% детей; у 80% позитивно реагирующих детей IgM-антитела обнаруживаются в титрах 1:16 и выше. Известны случаи групповых заболеваний пневмоцистозом и вспышки внутрибольничной инфекции у детей и взрослых: в отделениях для недоношенных, детей раннего возраста с патологией ЦНС, в отделениях для больных гемобластозами, в туберкулезном стационаре. Описаны случаи семейного инфицирования (источниками инфекции являлись родители, а их ослабленные дети заболевали). В экспериментах с использованием мини-свиней было показано значение состояния иммунитета и качества белкового питания для возникновения пневмоцистоза. Исследования, проведенные у больных ВИЧ-инфекцией, получавших профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии, показали, что развитие рецидивов болезни скорее всего связано не с активацией латентной инфекции, а с новым заражением.

Фактором, предрасполагающим к развитию заболевания, является нарушение как клеточного, так и гуморального иммунитета. Болезнь может возникать при изолированном В- или Т-клеточном дефиците, а также у людей со смешанными иммунодефицитами. О значении гуморальной защиты говорит тот факт, что заболевание часто развивается у детей с врожденной агаммаглобулинемией или гипогаммаглобулинемией. Количество специфических антител не коррелирует с тяжестью заболевания. Однако основными предрасполагающими факторами являются заболевания с преимущественным поражением Т-клеточного иммунитета. Снижение количества Т-хелперов (CD4-клеток) и увеличение содержания цитотоксических клеток (Т-супрессоров или CD8-клеток) приводит к развитию клинических признаков болезни.

Патогенез связан с механическим повреждением стенок интерстиция легких. Весь жизненный цикл пневмоцисты проходят в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для их развития необходимо повышенное содержание кислорода. Постепенно размножаясь, они заполняют все альвеолярное пространство, захватывая все большие участки легочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол повреждаются фосфолипиды, постепенно нарушается способность легких к растяжению, увеличивается толщина альвеолярных стенок (в 5-20 раз). Вследствие этого развивается альвеолярно-капиллярный блок, что приводит к тяжелой гипоксии. Отягощающим моментом является образование участков ателектаза, что усугубляет нарушение вентиляции и газообмена. Кроме этого, на поверхности пневмоцист обнаружен гликопротеид с антигенными свойствами, характерными и для легочной ткани (мимикрия паразита), что делает их неуязвимыми для иммунной системы хозяина. У больных с иммунодефицитными состояниями выраженное уменьшение числа СD4-лимфоцитов (менее 0,2 х 10 9 /л) является критическим фоном для развития пневмоцистной пневмонии. Тяжелому течению болезни «помогают» сопутствующие заболевания легких при ВИЧ-инфекции, чаще всего — цитомегаловирусная пневмония.

При ВИЧ-инфекции диссеминация пневмоцисты из легких в другие органы встречается в 1-5% случаев; практически может поражаться любой орган. При этом возможно развитие как изолированного очага внелегочного пневмоцистоза, так и сочетание легочного и внелегочных поражений.

Инкубационный период в общепринятом смысле не установлен, так как момент внедрения возбудителя в организм до начала болезни может быть отделен многими годами. Он колеблется от 7-10 до 20-30 дней как наиболее частый при групповых заболеваниях, которые были зарегистрированы в госпитальных условиях, но может превышать 6 недель и более.

Так как основная роль в развитии пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией принадлежит выраженному иммунодефициту, его клинические проявления могут создавать определенную видимость продромы: слабость, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита, потливость, подъем температуры тела. Больные обращаются за медицинской помощью поздно, так как характерные признаки явного заболевания развиваются постепенно, медленно, как бы исподволь.

Наиболее характерными симптомами болезни у больных ВИЧ-инфекцией являются: одышка (100%), лихорадка (60—100%), кашель (50-90%). Одышка является наиболее ранним симптомом и наблюдается практически у всех больных. Вначале она бывает выражена при умеренной физической нагрузке, что особенно заметно при подъеме по лестнице. Если в этот период провести функциональные пробы (велоэргометрию), то после 5-минутной нагрузки дыхание становится более частым и поверхностным (а у здоровых людей — более глубоким), что свидетельствует о неэффективности внешнего дыхания. Этот период обычно длится несколько недель и даже месяцев. Постепенно одышка нарастает и начинает беспокоить больных уже в покое. У ВИЧ-инфицированных лиц температурная кривая обычно ниже, чем у больных без ВИЧ-инфекции. Повышение температуры тела может сопровождаться ознобом, повышенной потливостью.

Читайте также:
Особенности лечения ипратропия бромидом фенотеролом: состав, инструкция по применению, показания

В начале заболевания обычно наблюдается субфебрильная температура; в последующем она либо повышается (до 38-39°С), либо остается субфебрильной. Более высокие цифры регистрируются, как правило, у детей раннего возраста. Температурная кривая отличается постепенным нарастанием, постоянным, ремиттирующим или неправильным характером. Кашель сухой, обычно без отделяемого секрета, хотя появление мокроты возможно у больных с сопутствующим бронхитом другой этиологии или у курильщиков. В начале болезни характерно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за грудиной или в гортани.

В дальнейшем кашель почти постоянный, коклюшеподобный, особенно беспокоит в ночное время. Характерных для коклюша приступов и реприз не бывает. Боль в грудной клетке отмечается редко, она может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или даже пневмомедиастинума. Боль локализуется в передней части грудной клетки, имеет колющий характер и усиливается при дыхании.

В ранней стадии заболевания при осмотре больной бледен, отмечаются цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке. Число дыханий 20-24/мин. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает серовато-цианотичный оттенок, дыхание становится поверхностным и учащенным (40-60/мин). Больной становится беспокойным, жалуется на нехватку воздуха, одышка носит экспираторный характер с наибольшим затруднением выдоха. Отмечается тахикардия, пульс становится частым и лабильным. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен коллапс.

При клиническом обследовании в легких часто не удается выявить характерных изменений. На ранних стадиях может определяться двусторонняя крепитация (как отражение отслаивающего альвеолита), преимущественно в базальных отделах. Если имеет место специфический бронхит, то выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся при кашле.

Отмечается увеличение размеров печени и, возможно, селезенки. Обследование больного должно быть очень тщательным в связи с возможностью диссеминации пневмоцист. Практически любой орган может быть поражен, исключая суставные сумки и предстательную железу. Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии не характерна. В 5-30% случаев не удается найти каких-либо изменений.

При целенаправленных исследованиях на рентгенограмме и компьютерных томограммах легких уже на ранних стадиях в прикорневых отделах определяются облаковидное понижение прозрачности, усиление интерстициального рисунка, мелкоочаговые тени, располагающиеся в обоих легочных полях симметрично в виде крыльев бабочки. Эти изменения получили название «облаковидных», «пушистых» инфильтратов, «хлопьев снега». Они придают вид «завуалированного» или «ватного» легкого. У 7% больных встречаются тонкостенные кистоподобные образования, не заполненные фибрином или жидкостью. Таким образом, одной из особенностей пневмоцистной пневмонии является сочетание дыхательной недостаточности и неизмененной (или минимально измененной) рентгенологической картины легких.

При исследовании периферической крови специфических изменений нет. СОЭ всегда повышена и может превышать 60 мм/ч. Самым характерным биохимическим неспецифическим показателем является повышение суммарной активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) как отражение дыхательной недостаточности. Общее содержание белка в сыворотке крови обычно уменьшено. Выраженная диспротеинемия сопровождается снижением уровня альбуминов, нарастанием содержания иммуноглобулинов.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются высокая активность ЛДГ (более 500 МЕ/л); продолжительное течение, наличие рецидивов; дыхательная недостаточность и/или сопутствующая цитомегаловирусная пневмония, а также низкие гемоглобин (менее 100 г/л), уровень альбумина и у-глобулина.

Среди легочных осложнений нередко отмечается пневмоторакс. Его развитию способствует низкая эластичность легочной ткани. В связи с этим даже при небольшой физической нагрузке или проведении диагностических (чрескожная или чрез-бронхиальная пункция легких) или лечебных процедур (пункция подключичных вен) при выраженной дыхательной недостаточности возможно развитие пневмоторакса. Его особенностями являются спонтанный характер и отсутствие сообщения плевральной полости с бронхом. Возможно развитие сухого серповидного пневмоторакса (часто двустороннего) в результате разрывов ткани легкого в передне-верхних отделах. У детей бывает одновременное сочетание его с пневмомедиастинумом. Иногда (особенно при длительном, рецидивирующем течении) легочные инфильтраты некротизируются, стенки между альвеолами лопаются и при рентгенографическом исследовании становятся видны полости, напоминающие кисты и каверны. Из внелегочных поражений при пневмоцистозе у больных ВИЧ-инфекцией возможен пневмоцистный ретинит (в виде «ватных пятен»). Много случаев тиреоидита без симптомов интоксикации, но с наличием опухолевидного образования на шее, дисфагии, иногда похудания.

Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбудителя. Основной материал для исследования — мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды бронхов или бронхоальвеолярный лаваж, кусочки легочной ткани, взятые при биопсии. При тяжелом состоянии больного промывание бронхов, бронхоальвеолярный лаваж, биопсия не проводятся. В связи с тем что приблизительно у 80% больных, не получающих профилактического лечения, может развиться именно пневмоцистная пневмония, часто прибегают к терапии exjuvantibus.

Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Для получения достаточного количества мокроты назначают ингаляции растворов, стимулирующих секрецию, или индуцируют кашлевые толчки. Более эффективны паровые или аэрозольные ингаляции 3% раствора натрия хлорида, подогретого до температуры тела, которые проводят в течение разного времени (от 2-3 до 20-30 мин). При использовании солевой ингаляции пневмоцисты можно обнаружить в 40-50% проб мокроты, а чувствительность метода составляет 50-60%. Пневмоцисты чаще обнаруживают у больных с более низким pO2 в артериальной крови и более низкой диффузионной способностью легких. На основании отрицательного результата исследования мокроты исключить пневмоцистоз нельзя, как нельзя со 100% уверенностью утверждать при получении положительного результата, что именно пневмоцисты являются причиной патологии, а не имеет место носительство. Болезнь может быть вызвана и другим возбудителем. Частота положительных находок возрастает с увеличением кратности исследований. На результат исследования влияет и дальнейшая обработка полученного материала. Часть мокроты используют для приготовления нативных препаратов; другую часть разжижают и центрифугируют; из осадка готовят мазки, в которых пневмоцисты обнаруживаются чаще, чем в нативных препаратах.

Для окраски мазков можно применять различные методы. Так, окраску по Романовскому-Гимзе целесообразно применять при исследовании мокроты, в которой пневмоцисты обнаруживают в виде трофозоитов (ядра трофозоитов синие, внутрицистные тельца фиолетовые, что затрудняет дифференцировку с клетками крови). При обработке мазков метамин-серебром можно обнаружить только цисты темно-коричневого цвета. Толуидиновый синий окрашивает также только цисты в фиолетовый цвет, а при окраске по Граму видны синяя цитоплазма внутрицистных телец и пурпурные ядра трофозоитов. Наиболее эффективны исследования с использованием моноклональных антипневмоцистных антител, меченных флюоресцином.

Читайте также:
Ингалятор карандаш для носа Золотая звёздочка: состав, показания и показания к применению

Диагностика пневмоцистоза при ВИЧ-инфекции на основе выявления антигенов и антител не эффективна. Наиболее информативно исследование бронхоальвеолярного лаважа с помощью НРИФ с выявлением различных стадий пневмоцисты (разработан доктором биол. наук Н. В. Каражас). Однако из-за риска развития пневмоторакса эндоскопические процедуры в разгар болезни проводить не рекомендуется. Разрабатывается метод ПЦР. Пневмоцистная пневмония — единственное из вторичных поражений легких у больных ВИЧ-инфекцией, протекающее с выраженной дыхательной недостаточностью, поэтому при наличии одышки пациенту следует незамедлительно назначить противопневмоцистную терапию. Улучшение на ее фоне состояния (в течение 2-4 дней) — лучшее подтверждение диагноза.

Несмотря на то что в настоящее время разработана эффективная терапия пнев-моцистоза, летальность от него при ВИЧ-инфекции на фоне лечения превышает 10% (в основном в связи с поздней диагностикой), а при его отсутствии достигает 25-80%. Лечение обязательно должно сочетаться с противовирусной терапией ВИЧ-инфекции, а также с патогенетическим и симптоматическим лечением. В настоящее время в качестве основных препаратов для лечения пневмоцистоза используются бисептол и пентамидин. По завершении курса лечения (21 день) проводится поддерживающая терапия. Показанием для назначения первичной профилактики пневмоцистоза является снижение числа CD4-клеток ниже 0,2 х 10 9 кл./л.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020

Пневмония при ВИЧ

Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.

В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции

Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.

Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.

Клинико-диагностические критерии пневмонии

Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.

Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:

  • лихорадка;
  • одышка;
  • сухой кашель;
  • чувство тяжести в грудной клетке;
  • утомляемость;
  • похудание.

Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.

Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.

Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.

При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.

Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных

Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.

Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.

Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.

Пневмоцистная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено: увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей; внедрением в практику пересадки донорских органов, трансплантации кос

Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено:

  • увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей;
  • внедрением в практику пересадки донорских органов, трансплантации костного мозга и других форм гематологических манипуляций, выполняемых с гематопоэтической и гематопротезирующей целью;
  • эпидемией СПИДа/ВИЧ-инфекции;
  • врожденными нарушениями иммунитета, а также ростом числа лиц с аутоиммунными заболеваниями;
  • проводимыми многолетними курсами иммуносупрессивной терапии у пациентов с болезнями соединительной ткани;
  • алкоголизмом, наркоманией и расширением контингента лиц с асоциальным типом поведения [11].
Читайте также:
Ингаляции с Беродуалом и физраствором детям и взрослым от кашля

Объединяющим свойством различных популяций пациентов в данном случае является их повышенная восприимчивость к различным инфекционным агентам, что объясняется снижением пороговых значений вирулентности [1, 6]. Повреждения легочной ткани как инфекционной, так и неинфекционной природы являются едва ли не самой часто описываемой патологией среди пациентов с различными нарушениями иммунитета. При этом легочная инфекция занимает лидирующее положение среди всех инвазивных инфекций, которые диагностируются у такого рода больных [6, 9, 10].

Риск возникновения инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) в группе больных со сниженным иммунитетом весьма различается и зависит от ряда факторов, наиболее важными среди которых являются: нейтропения, аспирация, характер и степень выраженности изменений со стороны иммунной системы (табл. 1), а также эпидемиологическая ситуация в регионе. Одним из наиболее серьезных факторов риска возникновения ИНДП у данной категории пациентов является выраженная и продолжительная нейтропения [5, 8].

Пациент с нарушениями иммунитета, с одной стороны, постоянно находится под воздействием патогенов окружающей среды, а с другой — именно наличие дефекта иммунитета определяет тип легочной инфекции, которая у него развивается. У таких пациентов наиболее распространенными причинами развития ИНДП являются: нозокомиальная инфекция, зачастую резистентная к антибиотикам; воздействие факторов окружающей среды (воздушно-капельная инфекция и/или инфекция, передающаяся через питьевую воду); инфекции, порог вирулентности которых высок среди популяции; реактивация ранее перенесенных инфекций (например, туберкулез) [10, 12].

Каковы же основные особенности респираторных инфекционных процессов у больных со сниженным иммунитетом, знание которых помогает своевременно распознать и как можно быстрее начать проводить специфическое, адекватное терапевтическое лечение.

  • При выявлении незначительных по степени интенсивности затемнений легочной ткани во время обычного рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) в данной группе пациентов должна в обязательном порядке назначаться компьютерная томография ОГК.
  • В случае выявления многофокусных легочных инфильтраций инфекционной (вирусной, бактериальной или грибковой) этиологии, неинфекционной природы, а также при подозрении на метастатическое поражение легочной ткани выполнение рентгенографии ОГК в сочетании с исследованием мокроты не может являться адекватной диагностической процедурой из-за низкой результативности.
  • Серологическая диагностика обычно малоинформативна у этих пациентов, в организме которых не генерируется своевременная выработка антител в ответ на инфекцию; в силу этого чаще используются методики, основу которых составляет определение антигена и/или ДНК – полимеразные цепные реакции (ПЦР).
  • Выполнение в наиболее сжатые сроки компьютерного томографического исследования легких, а также постановка патоморфологического диагноза (по результатам гистологического и культурального исследований полученных образцов тканей и смывов из трахеи и бронхов) в значительной степени повышают выживаемость пациентов в данной группе.
  • В легочной ткани одновременно могут протекать несколько процессов, в частности инфекционный с наличием одного или нескольких патогенов (Pneumocystis сarinii/jiroveci, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) и т. д.). Нередко выявляется суперинфекция на фоне течения других процессов (например, на фоне развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или лекарственного поражения легочной ткани).
  • Использование сокращенных схем назначаемой иммуносупрессивной химиотерапии (особенно кортикостероидами) может являться столь же значительным фактором риска развития инфекции, как и назначаемая антибактериальная терапия.

Успешность проводимой эмпирической антибактериальной терапии во многом зависит от предварительно проведенного микробиологического обследования и идентификации возбудителя. В абсолютном большинстве случаев речь идет о грибковой или смешанной бактериально-грибковой флоре. Этиологическая расшифровка ИНДП у данной категории больных представлена следующим образом [1–3, 6, 11]:

  • типичные бактерии – 37%;
  • грибы – 12%;
  • вирусы – 15%;
  • Pneumocystis carinii/jiroveci – 8%;
  • Nocardia asteroides – 7%;
  • Mycobacterium tuberculosis – 1%;
  • микст-инфекция – 20%.

Довольно часто в популяции пациентов с нейтропенией [11, 12] возникают микст-инфекции, основу которых составляют: инфекции респираторно-сентициального вируса, либо ЦМВ, или инвазия Aspergillus spp. в сочетании с грамотрицательной флорой или P. carinii/jiroveci. Пневмоцистоз в виде моноинфекции и/или в виде микст-инфекции чаще всего описывается у пациентов, получающих системную кортикостероидную терапию (это касается как длительных курсов монотерапии кортикостероидами, так и использования их в качестве составной части режима химиотерапевтической поддержки у онкологических больных).

В современной литературе описывается увеличение количества грибковых поражений и их торпидное течение у пациентов со сниженным иммунитетом, несмотря на применение новейших противогрибковых препаратов [8, 11, 12]. В настоящее время наиболее актуальными являются три инфекционных агента, вызывающих легочные изменения: Pneumocystis carinii/jirovici, представители рода Aspergillus (особенно A. fumigatus) и Cryptococcus neoformans [12, 14].

Таксономически пневмоцисты относят к грибам. В начале нового тысячелетия тип Pneumocystis carinii, вызывающий инфекции у человека, был выделен в отдельный вид Pneumocystis jiroveci — в честь чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.

P. jiroveci, являющийся внеклеточным паразитом с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражает пневмоциты 1-го и 2-го порядков. Сложности при проведении дифференциальной диагностики в случае подозрения на развитие у пациента пневмоцистной пневмонии (ПП) в основном объясняются тем фактом, что стандартное обследование больных малоинформативно, до 20% из них имеют стертую клинику, а рентгенологическое обследование не выявляет патологии. Первыми признаками развивающейся ПП являются медленно нарастающая гипоксемия, одышка и кашель при скудности данных физического осмотра и рентгенологических проявлений.

С клинических позиций выделяют три стадии болезни.

  • Отечная стадия, продолжительностью в среднем 7-10 дней, характеризуется медленно нарастающей одышкой, которая неуклонно прогрессирует, вплоть до выраженной одышки в покое, и сопровождается сухим непродуктивным кашлем. В легких хрипы не выслушиваются, дыхание, как правило, ослабленное. Симптомы общей интоксикации незначительны (субфебрилитет, общая слабость). Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, чаще всего описываемая как вариант нормы; реже выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка.
  • Для ателектатической стадии (продолжительность около 4 нед) характерна выраженная одышка в покое (до 30-50 дыхательных движений в 1 мин), пациентов беспокоит малопродуктивный кашель с выделением вязкой мокроты, нередко описывается вздутие грудной клетки. Часто отмечается фебрильная лихорадка. Аускультативная картина характеризуется жестким и/или ослабленным дыханием (локально или над всей поверхностью легких), иногда выслушиваются сухие хрипы. На более поздних этапах в клинической картине заболевания на первый план выходят симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологи на этой стадии более чем в половине случаев выявляют билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом “бабочки”), а также – обильные очаговые тени (“ватное” легкое).
  • Последняя, эмфизематозная стадия характеризуется развитием эмфизематозных лобулярных вздутий и, возможно, разрушением альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса. Клинически может наблюдаться некоторое улучшение состояния больных, уменьшение одышки.
Читайте также:
Как делать ингаляции от насморка: правила и рецепты для проведения ингаляций при насморке и рините

Диагностические мероприятия, направленные на выявление Pneumocystis jiroveci, начинают с получения индуцированной мокроты. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков. В последнее время для более точной диагностики разработаны и применяются метод ПЦР, иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем в сочетании с трансбронхиальной биопсией позволяет почти в 100% случаев обнаружить возбудителя и, следовательно, является наиболее эффективным и достоверным методом диагностики ПП. В тех случаях, когда пациенты прибегали к лечению пентамидином, эффективность диагностики с использованием бронхоальвеолярного лаважа снижалась до 60%. Окончательный диагноз пневмоцистоза ставится при обнаружении цист или трофозоидов в ткани или альвеолярной жидкости [7, 9].

В настоящее время обследование пациентов с подозрением на развитие ПП проводится по следующей схеме — всем больным с пневмонией лечение назначается эмпирически, и только при тяжелом легочном процессе проводится легочная биопсия. В отсутствие адекватного специфического лечения пневмоцистоза летальность достигает 100% у пациентов с иммунодефицитами и 50% — у недоношенных детей. Прогноз остается неблагоприятным (зависит от фонового состояния), и без коррекции иммунного статуса у 15% пациентов возникают рецидивы ПП [4, 8].

У пациентов, не получающих триметоприм-сульфаметоксазол (или иные антибактериальные препараты, назначаемые в режиме химиопрофилактики при высоком риске развития пневмоцистоза (табл. 2), сохраняется высокая вероятность возникновения пневмоцистоза на фоне развития ЦМВ-инфекции, что, возможно, связано с блокировкой альвеолярных макрофагов и снижением функции CD4-лимфоцитов.

На момент госпитализации: состояние средней степени тяжести, обусловленное дыхательной недостаточностью. При осмотре кожных покровов видны сухие следы расчесов, акроцианоз. В подмышечных, паховых областях с обеих сторон пальпируются единичные, мягко-эластичной консистенции безболезненные лимфатические узлы. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхания — 23–24 в минуту, пульс — 87 в минуту, артериальное давление — 140/80 мм рт. ст. Со стороны пищеварительной, мочеполовой, нервной систем патологии не выявлено. Больному была назначена антибактериальная терапия, включающая ципрофлоксацин, рифампицин. Помимо антибиотиков пациент получал муколитики, фестал, альмагель, бисакодил. На фоне проводимого лечения сохранялись гектические подъемы температуры, нарастала дыхательная недостаточность. С учетом затяжного течения пневмонии больной повторно был осмотрен фтизиатром, данных, подтверждающих туберкулез, снова не было выявлено. В ходе обследования методом иммуноферментного анализа и иммунного блотинга были выявлены антитела к ВИЧ, что заставило пересмотреть диагностический алгоритм и предположить развитие у больного ПП либо поражения легких в рамках ЦМВ-инфекции; окончательно не был исключен из диагностического ряда и вариант развития туберкулезного процесса в легких. Ввиду вышесказанного к проводимой терапии был добавлен бисептол в адекватных дозах. При иммунологическом исследовании выявлено абсолютное снижение CD4 до 19,3/ мкл. Все вышеперечисленное позволило диагностировать у больного ВИЧ-инфекцию в стадии 3Б (СПИД-ассоциированный комплекс), двустороннюю субтотальную пневмонию. При проведении (11.11.04) повторного рентгенологического исследования ОГК (рис. 1) отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания объема и интенсивности инфильтрации легочной ткани. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезенки, увеличение лимфоузлов подмышечных, паховых областей. При контрольной компьютерной томографии ОГК отмечалась отрицательная динамика в виде прогрессирования диффузных изменений в обоих легких (рис. 2, 3). На фоне лечения у больного нарастала дыхательная недостаточность, сохранялись гектические подъемы температуры, развился ОРДС, в связи с чем пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где осуществлялись респираторная поддержка, проводились антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, противоязвенное и антитромботическое лечение, симптоматическая терапия. Однако, несмотря на все перечисленные мероприятия, 23.11.04 г. наступила остановка сердечной деятельности по типу асистолии.

Рисунок 4. Гиалиновые мембраны на стенках альвеол (окраска гематоксилином и эозином). Микрофотография
Рисунок 5. Скопления Pneumocystis jiroveci в просветах альвеол (окраска PAS-методом). Микрофотография

Согласно материалам аутопсии у больного было подтверждено наличие двухсторонней полисегментарной ПП, ОРДС: полнокровие капилляров альвеолоцитов и наличие гиалиновых мембран на стенках альвеол (рис. 4, 5).

Литература
  1. Collin B. A., Ramphal R. Pneumonia in the compromised host including cancer patients and transplant patients//Infect. Dis. Clin. North. Am. 1998; 12: 781.
  2. Junghanss C., Marr K. A. Infectious risks and outcomes after stem cell transplantation: are nonmyeloablative transplants changing the picture?//Curr. Opin. Infect. Dis. 2002; 15: 347.
  3. Bodey G., Rodriguez V., Chang H. et al. Fever and infection in leukemic patients: A study of 494 consecutive patients. Cancer. 1978; 41: 1610.
  4. Coker D. D., Morris D. M., Coleman J. J. et al. Infection among 210 patients with surgically staged Hodgkin’s disease//Am. J. Med. 1983; 75: 97.
  5. Sickles E. A., Greene W. H., Wiernik P. H. Clinical presentation of infection in granulocytopenic patients//Arch. Intern. Med. 1975; 135: 715.
  6. Rubin R. H., Greene R. Clinical approach to the compromised host with fever and pulmonary infiltrates//In: Clinical Approach to Infection in the Compromised Host, 3rd edition, Rubin R. H., Young L. S. (Eds), Plenum Press, New York. 1994; 121.
  7. LiPuma J. J., Spilker T., Coenye T., Gonzalez C. F. An epidemic Burkholderia cepacia complex strain identified in soil//Lancet. 2002; 359: 2002.
  8. Escalante C. P., Rubenstein E. B., Rolston K. V. Outpatient antibiotics therapy for febrile episodes in low-risk neutropenic patients with cancer//Cancer Invest. 1997; 15: 237.
  9. Talcott J. A., Whalen A., Clark J. et al. Home antibiotic therapy for low-risk cancer patients with fever and neutropenia: A pilot study of 30 patients based on a validated prediction rule//J. Clin. Oncol. 1994; 12: 107.
  10. Rosenow E. C., Wilson W. R., Cockerill F. R. Pulmonary disease in the immunocompromised host//Mayo. Clin. Proc. 1985; 60: 473.
  11. Junghanss C., Marr K. A., Carter R. A. et al. Incidence and outcome of bacterial and fungal infections following nonmyeloablative compared with myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a matched control study//Biol. Blood. Marrow. Transplant. 2002; 8: 512.
  12. Ascioglu S., Rex J. H., de Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus//Clin. Infect. Dis. 2002; 34: 7.
  13. Fishman J. A. Prevention of infection due to Pneumocystis carinii//Antimicrob. Agents. Chemother. 1998; 42: 995.
  14. Fishman J. A. Treatment of infection due to Pneumocystis carinii//Antimicrob Agents. Chemother. 1998; 42: 1309.
  15. Furrer H., Egger M., Opravil M. et al. Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. Swiss HIV Cohort Study//N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1301.
Читайте также:
Физраствор или хлорид натрия: инструкция к применению для промывания носа и как отрыть натрия хлорид?

А. Ф. Шепеленко, доктор медицинских наук, доцент
М. Б. Миронов, кандидат медицинских наук
А. А. Попов
Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко,
ММА им. И. М. Сеченова, ГИУВ МО РФ, Москва

Глава 3. Особенности течения пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированного ребенка

Пневмоцистная пневмония — редкая форма патологии легких, вызываемая внеклеточным грибом Pneumocistis jiroveci, поражающая лиц с тяжелыми дефектами иммунитета, больных, принимающих иммуносупрессивную терапию, онкологических больных, недоношенных и ослабленных детей, ВИЧинфицированных пациентов в стадии СПИДа. По таксономическому положению пневмоцисты относят к высшим грибам — аскомицетам или базидиомицетам, для них также характерны некоторые свойства протозоев [8]. Распространенность пневмоцист в природе широкая, выявляют пневмоцисты не только у людей, но и у животных. Для человека патогенна P. jiroveci, названная в честь чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.

Заражение происходит воздушно-капельным путем. Пневмоцисты обладают тропизмом к легочной паренхиме и не вызывают поражения верхних и средних дыхательных путей. Сезонность заболевания не характерна. Развитие пневмоцистоза определяется биологическими свойствами возбудителя и состоянием иммунной системы человека и связано с поражением как гуморального, так и клеточного иммунитета, в том числе с лимфоцитозависимым дефектом макрофагов, не распознающих размножающихся пневмоцист [3]. Клетками-мишенями для пневмоцист являются альвеолоциты 1-го типа, поражение которых проявляется деструкцией клеток, нарушением целостности альвеолярной мембраны и развитием экссудативных явлений. Для построения собственной клеточной оболочки P. jiroveci используют фосфолипиды сурфактанта человека. Это приводит к общему повреждению сурфактантного обмена: дисбалансу в уровнях сурфактантных фосфолипидов и протеинов, гиперсекреции сурфактанта [1]. Активность альвеолярных макрофагов при этом направлена на защиту альвеол от избыточной продукции сурфактанта, а не на поглощение возбудителя. Гиперпродукция сурфактанта на фоне развивающейся дисфункции альвеолярных макрофагов приводит к заполнению альвеол относительно гомогенной пенистой массой. Белки экссудата разрушают и инактивируют сурфактант, активируют фиброзирование межальвеолярных перегородок, что приводит к гипоксемии. Происходит снижение секреторной функции альвеолоцитов 2-го типа и возрастание их пролиферативной активности [7].

Частота пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией в странах Европы и США достигает 60%. Летальность от пневмоцистной пневмонии в среднем составляет 13%. В России частота пневмоцистной пневмонией у ВИЧ-инфицированных колеблется от 5,6 до 8,5%. Летальные исходы от пневмоцистной пневмонии у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции составляют 7,1% и занимают 4 место после туберкулеза, бактериальной пневмонии, инфекционного эндокардита [4]. Заболевание, как правило, ограничивается легкими, но при глубокой иммуносупрессии возможны генерализованные формы. Пневмоцистная пневмония — наиболее частая СПИД-индикаторная патология у детей; ее частота у больных СПИДом детей, по данным центра по контролю заболеваний (CDC) США 1995 г., составляла 34% от всех случаев СПИДа у детей. Чаще эта инфекция развивается у детей первого года жизни (57—72% случаев), пик заболеваемости приходится на возраст 3—6 мес, поэтому детям первого года жизни особенно показана медикаментозная профилактика. Риск пневмоцистной пневмонии на первом году жизни у ВИЧинфицированных детей, не получающих профилактику, составляет 7—20%. Пневмоцистная пневмония может сочетаться с другими инфекционными поражениями легких на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии, что значительно усложняет диагностику. У детей, получающих профилактику бисептолом, пневмоцистная пневмония практически не регистрируется. Пневмоцистная пневмония — самая частая причина смерти младенцев, инфицированных ВИЧ, от нее умирают 50—60% младенцев на стадии СПИДа [6]. Диагностика пневмоцистной пневмонии сложна из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетания с несколькими инфекционными заболеваниями на фоне глубокой депрессии иммунной системы, а также трудностей лабораторного подтверждения. Самым важным для диагностики пневмоцистной пневмонии является клиническая настороженность в отношении к этой инфекции у ВИЧ-инфицированных. В клинической картине пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией отмечается подострое начало заболевания, субфебрильная или небольшая фебрильная лихорадка, непродуктивный, навязчивый, приступообразный кашель, длящийся несколько недель или месяцев или постоянный, мучительный кашель, экспираторная или смешанная одышка, возникающая вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, прогрессирующая дыхательная недостаточность. Может выделяться пенистая мокрота. Над легкими может определяться укорочение перкуторного звука, аускультативно жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, крепитация, больше в задних отделах легких [2].

Рентгенологические изменения в легких характеризуются двусторонним прикорневым усилением сосудистого рисунка, снижением пневматизации, появлением «облаковидных» инфильтратов с обеих сторон, при прогрессировании процесса опред.

Пневмоцистоз, особенности, диагностика

Под пневмоцистозом понимают оппортунистическую инвазию, обусловленную возбудителем грибковой природы, способным вызывать бронхо-легочную патологию, в том числе и пневмонию у иммунокомпроментированных лиц, в отдельных случаях с летальным исходом.

До недавнего времени возбудитель пневмоцистоза – Pneumocystiscarinii относили к простейшим, однако, биохимический анализ нуклеиновых кислот показал его таксономическую принадлежность к дрожжевым грибам–споровикам, аскомицетам.

Несмотря на последние изменения в его систематике согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10) пневмоцистоз до сих пор отнесен в I класс – некоторые инфекционные и паразитарные болезни в подкласс протозойные болезни под шифром В-59.

С 1994 года название пневмоцистной пневмонии – Pneumocystiscarinii изменено на Pneumocystisjirovecii в честь чешского ученого – паразитолога Отто Йировеца впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.

Микроскопически пневмоцисты определяют в виде 4 форм, которые отражают 4 стадии его развития.В момент заражения в чувствительный организм (в легкие) попадают зрелые цисты. При разрыве оболочки цист в просвет альвеол выходят спорозоиты. Спорозоиты сливаются, попарно образуя трофозоиты, которые с помощью филлоподий прикрепляются к поверхности эпителия альвеол.Трофозоиты развиваются в прецисты и цисты. Прецисты и зрелые цисты находятся в просвете альвеол, в составе пенистого экссудата. Наиболее характерной формой является циста, которая содержит от 2-х до 8-ми спорозоитов, она является первичной диагностической формой для определения инфекции при окрашивании (от 1 до 10 мкм).

Современные представления о эпидемиологии возбудителя сводятся к следующему:

– источником инфекции является человек больной пневмоцистозом или носитель.

Как больной человек может являться источником инфекции понятно, а что касается носителей: считается, что у 1 – 10% здоровых людей можно обнаружить пневмоцисты. И так как пневмоцисты передаются воздушно-капельным путем, то передачу возбудителя от источника с бессимптомным течением инвазии к восприимчивому организму реализуют патологические акты (кашель, чиханье), обусловленные суперинфекцией. Дальнейшее развитие процесса может протекать по двум сценариям. Если произошло проникновение возбудителя в организм здорового человека, то инвазия протекает бессимптомно. Если в организм иммунокомпроментированного – возникает заболевание.

Читайте также:
Инструкция по применению камфорного спирта при болевых ощущениях в ухе, профилактика отита

– основной механизм передачи возбудителя аэрозольный.

Главное место локализации патологического процесса при пневмоцистозе – органы дыхания, весь свой жизненный цикл они осуществляют в просвете альвеол. При кашле образуется мелкодисперсный аэрозоль. Его частицы не оседают, а находятся во взвешенном состоянии. Заражение пневмоцистами происходит при вдыхании воздуха, контаминированного возбудителем, при этом основным фактором передачи является воздух, а путь передачи воздушно-капельный.

Несмотря на то, что пневмоцистоз внутрилегочная инфекция, в редких случаях гриб может проникать в другие внутренние органы, такие как печень, селезенка, почки. Также зарегистрированы случаи вертикальной передачи пневмоцист. Свидетельством является обнаружение возбудителя в органах мертворожденных и в ворсинках плаценты.

Пневмоцисты имеют широкое распространение среди домашних, диких и лабораторных животных. Но при этом надо заметить, что пневмоцисты видоспецифичны и от животного к человеку не передаются.

В отличие от гриппа и ОРВИ с зимне-весенним подъемом заболеваемости пневмоцистоз не имеет такой ярко выраженной сезонности.Исследования по изучению сезонных колебаний пневмоцистной инфекции у детей показывают, что наибольшее число заболеваний приходится на август и сентябрь (41,4% и 39,6%; t=2,45 и t=2,52). Это можно связать с возвращением детей после каникул в организованные детские коллективы, что способствует усилению циркуляции возбудителя пневмоцистной инфекции, обусловленной продолжительным совместным пребыванием детей в закрытых помещениях. Однако изучение сезонных колебаний пневмоцистной инфекции среди взрослого населения показывают практически равномерное распределение случаев заболеваний в течение года. Прежде всего, это связано с тем, что у взрослых пневмоцистоз преимущественно развивается среди лиц с иммунодефицитными состояниями и протекает как оппортунистическая инфекция.

В большинстве случаев преобладает спорадическая заболеваемость пневмоцистозом, как в случае эндогенной инвазии, при активации собственных пневмоцист в результате возникшего иммунодефицита, так и при экзогенной.

Но встречается и очаговость. Приведем два наиболее часто распространенных очага это внутрисемейный и внутрибольничный. В семейных очагах родители чаще всего являются носителями пневмоцист. Их ослабленные дети подвергаются инфицированию и заболевают пневмоцистозом. Широко описаны внутрибольничные заражения пациентов от медицинского персонала, являющегося носителями пневмоцист, в отделениях недоношенных новорожденных, в стационарах для детей раннего возраста, туберкулезных стационарах, в онкологических и гематологических центрах.

Непосредственно нами (лаборатория эпидемиологии оппортунистических инфекций) было проведено исследование группового заболевания пневмоцистозом в крупном онкологическом стационаре. Мы выяснили, что источником инфекции являлась медсестра. У которой под маской ОРЗ скрывалась пневмоцистная инфекция, и которая активно выделяла возбудитель в окружающую среду, тем самым инфицируя пациентов.

Рассмотрим группы риска в отношении пневмоцистной инфекции.

Первой группой риска в отношении пневмоцистоза стали дети домов ребенка. Также к группам риска относят недоношенных и ослабленных новорожденных, детей раннего возраста (1-3-х лет) с врожденным иммунодефицитом.

Основными группами риска в отношении развития пневмоцистоза взрослых являются иммунокомпроментированные лица, это гематологические и онкологические больные, реципиенты трансплантированных органов, больные туберкулезом и герпесвирусными инфекциями. Повышенная заболеваемость среди больных с различными злокачественными заболеваниями крови объясняется длительностью применения кортикостероидов и других иммунодепрессивных препаратов.

Пневмоцистная пневмония занимает одно из первых мест среди оппортунистических заболеваний у ВИЧ – инфицированных.

Также группой риска в отношении пневмоцистоза является медицинский персонал.

Большое значение среди факторов, снижающих резистентность и провоцирующих пневмоцистоз, в стационарных условиях имеют иммуносупрессивные препараты, цитостатики, лучевая терапия, антибиотики.

Необходимо отметить возможность развития пневмоцистной пневмонии у больных алкоголизмом, наркоманией, злостных курильщиков.

Выраженная клиническая картина при пневмоцистозе характерна для недоношенных и ослабленных детей до 6 мес. возраста и протекает у них как классическая интерстициальная пневмония с продолжительностью инкубационного периода в среднем 20-25 дней и с четкими стадиями патологического процесса.

Отечная стадия начинается постепенно: появляются слабость, вялость, субфебрилитет, затем покашливание и лишь в конце этого периода – сухой кашель и одышка при физической нагрузке. У грудных детей возникает цианоз носогубного треугольника, ребенок плохо сосет, не прибавляет в массе тела, нередко отказывается от грудного вскармливания.

Ателектатическая стадия. В этот период лихорадка становится фебрильной. Кашель усиливается, делается навязчивым, коклюшеподобным, появляется сначала вязкая, а затем характерная пенистая мокрота. Постепенно нарастает одышка, которая возникает при малейшем движении. При осмотре больных определяется бледность кожных покровов.

У выживших больных развивается эмфизематозная стадия болезни, характеризующаяся признаками эмфиземы легких, значительным снижением функциональных показателей дыхания, симптомами «легочного сердца».

Эмфизема легких характеризуется расширением альвеол с последующим разрушением их стенок и в дальнейшем повышением воздушности легочной ткани.

Лёгочное сердце — увеличение и расширение правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся вследствие заболеваний бронхов и лёгких.

У детей старшего возраста и взрослых заболевание не имеет четкой стадийности и протекает как бронхо-легочное заболевание или атипичная пневмония. Наиболее важным клиническим симптомом у лиц с иммунодефицитами различного генеза, со слов наших клиницистов, является синюшность носогубного треугольника и одышка.

Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии также развивается постепенно:

I стадия – обнаруживаются мелкоочаговые тени в обоих легких, напоминающие крылья бабочки;

II стадия – в легких появляются обильные очаговые тени, местами сливающиеся в крупные участки уплотнения, перемежающиеся участками вздутия. Структура легкого становится «ватной», т.е. по рисунку напоминает тонкий слой ваты с более или менее плотными участками;

III стадия – лобулярные вздутия, расположенные субплеврально, что может привести к их разрыву с образованием серповидного пневмоторакса.

Теперь о лабораторной диагностике.

Многочисленные попытки культивировать этот возбудитель наразличного рода питательных средах не увенчались успехом. Для лабораторной диагностики пневмоцистной инфекции используются:

  1. паразитологические;
  2. иммунобиологические;
  3. молекулярно-генетические методы.

Паразитологические методы – это самые ранние методы и в настоящее время используются в основном патологоанатомами. Они основаны на прямом морфологическом выявлении пневмоцист в биологическом материале.

Правильно собранный материал – залог правильной диагностики.

Для патологоанатомического исследования в течение первых суток после гибели больного производят взятие фрагментов легочной ткани, включающей альвеолы, в стерильные флаконы стерильными инструментами. Из полученных материалов приготавливают мазки-отпечатки легкого или мазки из пенистого содержимого альвеол.

Для прижизненного выявления пневмоцист исследуют свободно отделяемую мокроту, индуцированную мокроту, бронхоальвеолярныйлаваж, трахеальный аспират, трансбронхиальный биоптат.

Если мокрота легко отделяется, ее надо собирать несколько раз в течение суток в одну посуду, сохраняя до исследования при t +4 °С.

Если свободно отделяемой мокроты нет, то применяют различные методы:

Наиболее простым методом получения материала для выделения пневмоцист является взятие индуцированной мокроты (ИМ). Через ультразвуковой распылитель делается ингаляция 3%-ным раствором хлорида натрия. Мокрота собирается в стерильную чашку.

Читайте также:
Как проявляется воспаление лёгких у взрослого человека без температуры, но с кашлем, симптомы

Для получения бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) через бронхоскоп введенный в периферический бронх дробно (по 20-30 мл) вводится 100-250 стерильного физиологического раствора. После введения каждой порции содержимое аспирируется.

Для получения материала от детей раннего возраста можно использовать метод воспроизведения кашлевого рефлекса путем надавливания на корень языка. Слизь при этом забирается тампоном.

Легочную ткань при жизни получают при проведении трансбронхиальной биопсии, что позволяет выявить пневмоцисты в 66-98%, однако, этот метод взятия материала показан далеко не всем больным. Другой способ получения материала возможен при открытой биопсии легкого или с помощью трансторокальной биопсии легких. Метод открытой биопсии легкого дает наилучшие (100%) результаты, при этом получается достаточно большой объем материала для исследования и ложноотрицательный результат полностью исключается.

Некоторые виды материала подвергают специальной обработке.

Мокроту для разжижения обрабатывают муколитическим раствором дитиотреитола (ДТТ), затем нейтрализуют фосфатным буфером, инкубируя 3 минуты.

Все материалы (мокрота, слизь) разводят физиологическим раствором, центрифугируют при 1,5 тыс. об/мин. Осадок опять разводят физ. раствором до нужной концентрации и готовят мазки для дальнейшего исследования.

Лаважную жидкость центрифугируют при 1,5 тыс. об/мин, затем из осадка готовят мазки.

Полученные мазки, окрашивают различными методами: серебрение по Го’мори, окраска толуидиновым синим, окраска по Грамму, окраска реактивом Шиффа. Этими методами можно выявить лишь цисты, но только по методу Романовского – Гимза можно выявить все формы пневмоцист (циста, трофозоит, спорозоит). При этом это и наиболее простой, и быстрый способ.

Метод ИФА позволяет выявлять в сыворотке крови антитела класса IgM и IgG.

Методами непрямой и прямой иммунофлюоресценцииможно определять антигены пневмоцисты в различном биологическом материале.

Для диагностики ПП может применяться метод ПЦР. Он основан на обнаружении фрагмента генома возбудителя. Однако надо учитывать тот факт, что 10% населения являются пневмоцистоносителями, поэтому необходимо использовать количественный метод, т.к. применение только качественного метода ПЦР не является диагностическим, поскольку он выявляет все формы заболевания, включая и латентные, как правило, не требующие специфического лечения. На российском рынке лидером по производству Наборов реагентов для выявления ДНК возбудителя является ИнтерЛабСервис.

Для точной диагностики пневмоцистоза необходимо использовать все предложенные методы в комплексе, т.к. не у всех иммунокомпроментированных лиц вырабатываются специфические противопневмоцистные антитела, которые диагностируются методом ИФА, а также не у всех пациентов можно получить биологический материал для использования его в НРИФ и ПЦР.

Необходимо отметить важность быстрого обследования при пневмонии у иммунокомпроментированных лиц, поскольку зачастую у взрослых течение инфекции бывает молниеносным и просто не успевают назначить терапию и пациенты погибают.

Использование комплекса современных методов лабораторной диагностики пневмоцистной инфекций позволяет выявлять различные стадии заболевания.

Такие как: встреча возбудителя в прошлом (присутствуют только анамнестические титры антител класса IgG до 1:200), носительство (в соскобном материале из зева, слюне или мокроте определяют только антигены и ДНК пневмоцист). По совокупности обнаруженных маркеров можно установить начало, разгар и конец острого периода заболевания, а также выявить стадию реконвалесценции/выздоровления (высокие титры антител класса IgG>1:800 при отсутствии других маркеров инфекции). Диагностировать хроническую пневмоцистную инфекцию, ее латентную форму, или стадию реактивации.

Несмотря на широкое распространение и большую значимость пневмоцистоза в бронхолегочной патологии, как детей, так и взрослых в нашей стране проблема с качественной диагностикой этой инфекцией. Существующие зарубежные тест-системы дороги и недоступны широкому кругу потребителей и прежде всего практическому здравоохранению нашей страны.

В настоящее время в России уже выпускаются коммерческие иммуноферментные и иммунофлюоресцентные Наборы реагентов.

Это Набор реагентов «ПневмоцистоСтрип» для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса M и G к пневмоцисте и Набор реагентов «ПневмоцистоФлюоАГдиагностика» для проведения непрямой реакции флюоресценции для детекции специфических антигенов пневмоцисты.

На основании ранее сказанного был выработан алгоритм диагностики пневмоцистной инфекции.

Обследованию подлежат иммунокомпетентные лица, как дети, так и взрослые, с подозрением на пневмоцистоз, лица с иммунодефицитами различной природы, как дети, так и взрослые с ВИЧ-инфекцией, гематологические и онкологические больные.

Группы риска: прежде всего это недоношенные новорожденные и ослабленные дети первых лет жизни.

Несмотря на то, что пневмоциста относится к дрожжеподобным грибам, известные противогрибковые средства на нее не действуют.

Наиболее часто назначают Триметоприм-сульфаметоксазол, в народе Бисептол, при его непереносимости – Пентамидин, также применяют Дапсон. При нетяжелых формах, у пациентов с аллергиями или при непереносимости Бисептола назначают Атовакон. Атовакон не вызывает у пациентов миелосупрессии (уменьшение количества образующихся в костном мозге клеток (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) крови, после курса химиотерапии, в результате анемии, инфекции, аномального кровотечения)

В дополнение к основной терапии рекомендуется использовать различные иммуномодуляторы.

Профилактика пневмоцистоза делится на первичную и вторичную:

– первичная профилактика служит для предотвращения первого эпизода заболевания. Основным критерием для начала профилактики считается снижение числа CD4+ лимфоцитов ниже 200;

– вторичная профилактика подразумевает постоянный прием противопневмоцистного препарата после первичного эпизода пневмоцистной инфекции. Показаниями к проведению химиопрофилактики пневмоцистоза является уровень CD4-лимфоцитов менее 0,2×109/л, а также лихорадка неясного генеза продолжительностью не менее 2-х недель.

Для профилактики пневмоцистной инфекции назначают Триметоприм-сульфаметоксазол и Пентамидин.

Профилактика пневмоцистной инфекции назначается ВИЧ-инфицированным лицам, пациентам после трансплантации органов.

В заключение хотелось бы отметить, что распространение иммунодефицитов среди населения предписывает обращать особое внимание на возбудителей оппортунистических инфекций, в частности, на пневмоцистоз.

Особенности лечения пневмоцистной пневмонии: симптоматика у ВИЧ-инфицированных, лечение

Препаратом выбора в лечении пневмоцистной инфекции является триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол). При назначении препарата дозу расчитывают по триметоприму — 20 мг/кг в сутки, доза сульфаметоксазола составляет 100 мг/кг в сутки. Суточную дозу делят на 3—4 приема, вводят внутривенно или перорально.

Концентрация триметоприма/сульфаметоксазола в сыворотке крови является эквивалентной при использовании его внутривенно или перорально (в случае нормальной функции желудочно-кишечного тракта). Длительность лечения составляет 14—21 день.

Концентрация сульфаметоксазола в крови более чем 200 мкг/мл ассоциируется с учащением токсических эффектов, прежде всего миелосупрессией. Терапия триметопримом/сульфаметоксазолом может быть продолжена даже при появлении некоторых побочных эффектов: сыпь, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз, незначительная депрессия кроветворения. В этих случаях суточную дозу препарата уменьшают, или реже вводят, или изменяют форму применения.

К наиболее частым побочным эффектам, возникающим при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом, относят сыпь, лейкопению, тромбоцитопению, тошноту, рвоту, нефротоксичность. Симптомы аллергии могут быть от сыпи до возникновения тяжелых проявлений, таких, как синдром Стивенса— Джонсона, гепатотоксичность с эозинофилией и некрозом клеток печени, экссудативной мультиформной эритемой. Миелосупрессия является обратимой при снижении дозы препарата.

Читайте также:
Стафилококковый бактериофаг: в каких случаях используют препарат, бактериофаг от золотистого стафилококка

Быстрой положительной динамики при лечении пневмоцистной инфекции получить не удается. Стабилизацию состояния и улучшение состава газов артериальной крови отмечают на 3—4-е сутки терапии. Если после 4 дней лечения регистрируется отрицательная динамика в виде повышения лихорадки и сохранения артериальной гипоксемии, появления дополнительных инфильтратов в легких, то это является показанием к проведению дополнительных исследований, направленных на поиск иных причин инфекции, или, при отсутствии сопутствующей инфекции, модификации антипневмоцистной терапии.

Неудачи при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом пневмоцистной пневмонии обусловлены прежде всего неадекватной концентрацией препарата в сыворотке крови или в ткани легких, выраженным повреждением легких пневмоцистами, сопутствующим иным инфекционным процессом. При секвенировании штаммов, выделенных от пациентов при неэффективной профилактике или лечения пневмоцистной пневмонии, обнаружены однотипные мутации определенного гена dihydropteroate synthase gene, свидетельствующие о возможном развитии приобретенной резистентности к сульфаниламидам и ко-тримоксазолу.

Коррелируемой связи между обнаружением мутаций указанного гена и неуспешной терапией клинических случаев пока не получено. В большинстве случаев при сохраняющейся клинической симптоматике пневмоцистной инфекции на фоне терапии триметопримом/сульфаметоксазолом определяется иной процесс в легких (инфекция, опухоль, аллергия), осложняющий пневмоцистную пневмонию, чем резистентность к триметоприму/сульфаметоксазолу.
Препаратами второго ряда являются атоваквон, пентамидин (пентамидина изотионат) или сочетание дапсона с триметопримом.

Пентамидин назначают в дозе 4 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 300 мг), вводят однократно внутривенно в 5 % растворе глюкозы, длительность инфузии составляет 1—2 ч. Терапевтическая эффективность проявляется более медленно — через 5—7 дней применения препарата.

Препарат обладает высокой токсичностью, поэтому не рассматривается как средство первой линии. Токсическое действие пентамидина существенно увеличивается при назначении его больным с нарушенной функцией почек. Побочные эффекты при терапии пентамидином отмечаются у 50 % больных и включают гипогликемию, гипергликемию, азотемию, нейтропению, тромбоцитопению, панкреатиты, тошноту, рвоту, гипокальциемию, гипотензию, нарушения ритма сердца. Панкреатиты чаще всего наблюдаются в случаях, если суммарная доза пентамидина превышает 3 г. Повреждение органов может возникнуть и после прекращения терапии пентамидином ввиду длительного периода полувыведения препарата, составляющего около 2 мес.

Заменять при лечении внутривенную форму пентамидина на ингаляционную не рекомендуется, поскольку ингаляционное введение препарата используется только с профилактической целью.

Назначать другие препараты для терапии пневмоцистной пневмонии рекомендуется при аллергии к триметоприму/сульфаметоксазолу или пентамидину либо из-за их токсичности. Дапсон (100 мг/сут, перорально) применяют в сочетании с триметопримом (15 мг/кг/сут, перорально, в 3 приема); атоваквон (суспензия) — по 750 мг 2 раза в сутки перорально; триметрексат — 45 мг/м2 внутривенно с фолиевой кислотой (80 мг/м2); клиндамицин — по 450—600 мг внутривенно или перорально каждые 6 ч с примаквином (15 мг однократно перорально). Длительность лечения 21 день.

У части пациентов наблюдается ухудшение состояния в первые дни специфической терапии пневмоцистной пневмонии в виде нарастания одышки, снижения показателей оксигенации вследствие внутриальвеолярной гибели микроорганизмов, приводящей к развитию местного воспалительного процесса и снижению насыщения кислородом.

Как правило, эти пациенты нуждаются в терапии кислородом, нередко в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая в большинстве случаев осложняется присоединением бактериальной или грибковой суперинфекции. Назначение кортикостероидов предотвращает необходимость в ИВЛ у 50 % больных, уменьшает потребность в оксигенотерапии, снижает частоту побочных эффектов, обусловленных применением антибиотиков. Преднизолон рекомендуется назначать при гипоксемии (РаО2

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Патология органов дыхания среди причин госпитализации и смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов при оказании им неотложной медицинской помощи в многопрофильном лечебном учреждении

Целью настоящего исследования было проведение ретроспективного анализа причин госпитализации и смерти ВИЧ-инфицированных пациентов при оказании неотложной медицинской помощи в многопрофильном лечебном учреждении (Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Главными причинами смерти 20 ВИЧ-инфицированных лиц в условиях многопрофильного лечебного учреждения за период с 2002 по 2012 год явились заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией: ожоги, комбинированные травмы, отравления токсическими веществами. Установлено, что ВИЧ-инфекция ухудшает прогноз больных, госпитализированных c заболеваниями органов дыхания, способствуя более раннему развитию госпитальных инфекций, обострению бронхолегочных заболеваний и краткосрочной летальности.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, бронхолегочная патология, госпитальная пневмония.

The causes of hospitalization and mortality of HIV-infected patients (n=20) during 10-year period of medical treatment in a multidisciplinary health care setting (Military Medical Academy) were analyzed. Today the main causes of these persons death in these institutions are the diseases not associated with HIV infection: burns, combined injuries, toxic substances poisoning. It was found that HIV infection worsens the prognosis of patients hospitalized with respiratory apparatus diseases, promoting the earlier development of nosocomial infections, exacerbation of broncho-pulmonary diseases and short-term mortality.

Keywords: HIV, broncho-pulmonary pathology, nosocomial pneumonia

Введение

входит в 10 наиболее пораженных территорий Российской Федерации. Показатель пораженности в составляет 0,78%, почти в два раза превышая соответствующий показатель по Российской Федерации (0,4%). Пораженность взрослого населения города в возрасте 15—49 лет на года составила 1,4%, что может свидетельствовать о постепенном выходе эпидемии ВИЧ за рамки концентрированной. За весь период эпидемии , начиная с 1987 г., в городе было выявлено более 42000 инфицированных ВИЧ жителей города, из них умерло 6165 человек [1]. Значительный рост выявления больных среди поступающих на лечение в стационары различного профиля начался с 2000 г. [9, 10, 11].

Одна из основных причин госпитализации в отделения терапевтического и хирургического профиля больных с — поражение органов дыхания. Тяжёлая легочная патология у этой категории пациентов, прежде всего, обусловлена туберкулёзом (ТБ), а также бактериальными, грибковыми и вирусными пневмониями [1, 3, 4]. На амбулаторном приёме и в стационарах врачи различных специальностей, прежде всего терапевты, встречаются с разнообразной легочной патологией у пациентов с ещё невыявленной [12, 13, 14]. В связи с высоким уровнем заболеваемости в России, увеличением вероятности выявления пациентов с легочной патологией в многопрофильных стационарах актуальным представляется знание характера поражения нижних дыхательных путей, этиологического спектра бактериологического исследования трахеобронхиального содержимого, при возможной . Назначение антибиотиков и гормонов у больных с ожогами и травмами может ускорить неблагоприятный исход при .

В связи с ежегодно увеличивающимся потоком пациентов расширяется круг специалистов, принимающих участие в оказании комплексной медицинской помощи данной категории больных, что требует от них постоянного повышения уровня знаний по вопросам клиники, диагностики и профилактики [7, 8]. Значительно увеличивается продолжительность жизни на высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), что способствует увеличению резервуара инфекции. Доля умерших ургентных больных от умерших при неотложных заболеваниях, не обусловленных , возросла с 13,1%, в эру до назначения антиретровирусной терапии (до 1996 года), до 45,2% при ее активном использовании [4].

Читайте также:
Левосторонняя нижнедолевая пневмония: симптомы, причины возникновения и лечение, если болен ребёнок

Цель исcледования

На основании клинических, данных и материалов вскрытий провести ретроспективный анализ причин госпитализаций и смертности пациентов, поступивших в многопрофильное учреждение (МЛПУ) МО РФ академия им. (ВМедА).

Материалы и методы

Проведен ретроспективный описательный анализ 1665 историй болезни пациентов, поступивших на лечение в клиники ВМедА им. и протоколов вскрытий 20 умерших из данной категории больных. Клинический диагноз основной и сопутствующей патологии устанавливался по результатам стандартных анамнестических, и инструментальных обследований. Причины смерти определялись по посмертным клиническим и патоморфологическим эпикризам и соответствовали кодам . прижизненно документировалась по результатам выявления специфических антител в сыворотке крови к ВИЧ 1, 2 методом иммуноферментного анализа (ИФА). В отделении диагностики и вирусных гепатитов Центра клинической лабораторной диагностики академии им. проводились следующие исследования: , 2 (, Новосибирск), Determine HIV — ½ (Alere Medical, Япония), Genscreen ULTRO — HIV (, Франция), Vironostica HIV MIXT (Organon Texnika, Франция). Экспертная оценка осуществлялась методом иммунногоблотинга (NewLavBlot , Франция).

Результаты и обсуждения

Максимальные показатели выявления в ВМедА отмечались в 2008 и 2010 годах, которые составили 3,8 и 3,9 (на 1000 госпитализированных в многопрофильный стационар пролеченных больных) соответственно. Эти показатели более чем в 2 раза превышали показатели выявляемости в (рисунок1).

Рисунок 1 — Динамика выявления в Российской Федерации и МЛПУ (ВМедА) в

Начиная с 2003 года, среди пациентов, госпитализированных в клиники ВМедА, стали регистрироваться случаи с проявлениями вторичных заболеваний (рисунок 2).

Рисунок 2 — Динамика регистрации больных с манифестными формами в МЛПУ (ВМедА)

Все случаи госпитализации пациентов, умерших впоследствии в клиниках, были обусловлены неотложными состояниями. Больные основной группы поступали, в основном, в клиники хирургического профиля: термических поражений — 10; неотложной хирургии — 6; клинику травматологии — 2. В клинику терапии поступил 1 больной; токсикологический центр — 1 больной. Чаще всего среди больных клиник ВМедА хирургического профиля выявлялись затяжные, рецидивирующие заболевания и сепсис (37,5%), заболевания органов дыхания (14%), онкологические заболевания (12,5%) (рисунок 3). Контрольную группу составили 20 больных со сходной основной патологией в сочетании с признаками сепсиса без лабораторного подтверждения , поступившие в клиники ВМедА как хирургического, так и терапевтического профиля.

Рисунок 3 — Структура вторичных заболеваний у больных клиник ВМедА хирургического профиля с манифестными формами

Первый летальный случай больного был зарегистрирован в ВМедА в 2002 году. Среди умерших в клиниках ВМедА за последние 10 лет лиц было 15 мужчин и 5 женщин, что отражает тенденцию в распределении лиц по гендерному признаку. Возраст пациентов колебался от 15 до 56 лет и составил в среднем 32,5 + 9,8 лет. Распределение больных по возрасту: до 20 лет — 2 (10%); 21–30 лет — 6 (30%); 31–40 лет — 10 (50%); старше 50 лет — 2 (10%) больных. Эти данные соответствуют преобладанию лиц молодого возраста среди жителей России и [1].

Проанализированы частота и спектр всех заболеваний в обследуемой группе по данным клинического обследования и результатам вскрытия (таблица 1).

Таблица 1 — Результаты клинического обследования и вскрытия больных клиник ВМедА

2. Заболевания ЖКТ:

— Хронический гастрит, язвенная болезнь;

фиброз поджелудочной железы;

3. Заболевания ССС:

— ИБС: кардиосклероз атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз

4. Заболевания почек:

5. Гинекологические заболевания: фибромиома матки

9. Бронхолегочная патология, том числе:

в том числе с плевритом

в сочетании с бронхитом

Ретроспективный анализ показал, что по результатам секционного вскрытия у трех больных был выставлен диагноз пневмония, у одного больного сепсис, что не было выявлено при прижизненном клиническом обследовании.

Особого внимания заслуживают результаты более частого выявления патологии органов дыхания при секционном вскрытии, свидетельствующие о поражении бронхолегочного аппарата у таких больных пневмонией. Известно, что госпитальная пневмония может манифестировать, в том числе и на фоне иммунодефицита при , при тяжелой соматической патологии, травмах и интоксикациях, часто определяет прогноз жизни для больного. Заболевания органов дыхания занимали второе место по частоте у обследованной основной группы лиц. Хотя наиболее часто у больных отмечалась патология печени (см. таблицу 1). При этом, патология легких была прижизненно выявлена у 12 больных (60,0%): кавернозный туберкулез легких — у 1 больного; гнойный бронхит — 1; пневмония — 9, (у 2 больных в сочетании с плевритом, у 1 больного — с пневмотораксом, у 1 больного — с гнойным бронхитом), выраженный пневмофиброз легких — у 1 больного. По секционным материалам бронхолегочные заболевания выявлены у 15 больных (75%), у 3 больных пневмония была диагностирована только при вcкрытии. экспертиза подтверждала диагноз пневмонии в 9 случаях на стадии макроскопического исследования и в 12 случаях при проведении и бактериологического исследований трупного материала.

В то же время, результаты клинического обследования больных показали, что признаки гнойного эндобронхита по данным фибробронхоскопии, рентгенологические признаки инфильтративного туберкулеза легких в стадии распада и выраженного двустороннего пневмофиброза были выявлены в первые сутки поступления в стационар у 3 пациентов. Следовательно, у 15% обследованной группы имела место фоновая бронхолегочная патология.

Анализ историй болезни больных показал, что клинические признаки пневмонии определялись у 9 пациентов в сроки от 2 до 6 дня (в среднем на 2,6 день), рентгенологическое подтверждение имело место у всех 9 больных. Пневмония у всех больных носила госпитальный (аспирационный) характер, в финале болезни она протекала на фоне длительной ИВЛ, что определяло особенности ее течения и, , затрудняло ее своевременную диагностику.

Тяжелое течение госпитальной пневмонии у группы больных характеризовалось: двухсторонним поражением легких, угнетением сознания различной степени тяжести, развитием септического процесса в 100% случаев, характером воспаления легочной ткани в сочетании с гемодинамическими расстройствами и нарастающей анемией и лимфопенией (78%), появлением внелегочных очагов инфекции (44,4%), краткосрочной по времени исхода летальностью (средний составил 4,71).

Среди больных с впервые установленной (11 больных) пневмония имела место в 4 случаях. В то же время у больных со стажем (9 больных) пневмония была диагностирована в 2 раза чаще. Туберкулез легких в стадии распада был выявлен у больного с длительностью ВИЧ инфекции, составляющей 11 лет.

Для оценки этиологического спектра поражения органов дыхания бактериологическое исследование трахеобронхиального содержимого, полученного при фибробронхоскопии 14 больных с пневмонией и трахеобронхитом, было проведено в 7 случаях.

Наличие септического процесса у лиц с пневмонией было клинически диагностировано в 9 случаях (в 75% всех пневмоний и 45% всех больных), по данным вскрытия признаки сепсиса в стадии септицемии выявлены у 1 больного без пневмонии. Бактериологическое исследование биоматериала проводилось у 9 больных в микробиологической лаборатории Центра клинической лабораторной диагностики академии им. (таблица 2).

Читайте также:
Имбирь при простуде: его целебные свойства и как употреблять и заваривать корень при кашле

Таблица 2 — Ассоциации микроорганизмов, выделенных из биологического материала больных с трахеобронхитом, пневмонией и сепсисом (n=9, абсолютное число больных)

Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia

Klebsiella pneumonia, Acinetobacter calcoaceticus.

Klebsiella pneumonia, Acinetobacter calcoaceticus.

Микрофлора биологичеcкого материала, полученного у больных обследуемой группы, типична для инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Pneumocyctis jiroveci при гистологическом исследовании секционного материала легочной ткани обследуемых больных выявлено не было. Комплексных диагностических исследований на наличие пневмоцистоза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) не проводилось. Хотя у пациентов с ослабленным иммунитетом данные возбудители являются вероятными этиологическими агентами, как госпитальных пневмоний, так и специфических поражений легких при СПИДе. Причем по данным -Ясенецкого, частота сочетания пневмоцистной пневмонии с ЦМВИ доходит до 80–100%. В этом случае вирусная инфекция угнетает гуморальный и клеточный иммунитет, таким образом, усиливая агрессивность и вирулентность пневмоцист [15, 16]. Представляется возможным проводить раннюю диагностику пневмоцистоза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и своевременно обследовать эту категорию больных.

Средний у больных с сепсисом при наличии составил день 4,71 + 0,9 (в том числе у больных с ожогами — 3,4 дня), что значимо меньше, чем средний у пациентов, не отягощенных (в контрольной группе из 20 больных со сходной основной патологией в сочетании с признаками сепсиса без ВИЧ — инфицирования составил 8,7 + 5,3 дня). Это косвенно может свидетельствовать о наличии у больных специфической иммуносупрессии [11].

Отсутствие своевременных сведений о факте и стаже у большинства больных лишает лечащих врачей возможности своевременного изолирования их в отдельные палаты, с целью минимизирования риска развития госпитальной инфекции, назначения адекватной комбинированной антибактериальной терапии с включением противогрибковых и антиретровирусных препаратов, что отражается на результатах лечения. В связи с этим нам представляется целесообразным оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии для определения антител к ВИЧ.

На основании полученных результатов можно предположить, что манифестные формы оказали дополнительное отрицательное влияние на прогноз основной, в том числе и бронхолегочной патологии при госпитализации пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии клиник академии им. .

В связи с ограниченной выборкой полученные результаты анализа ретроспективного исследования причин госпитализации и смертности в многопрофильном стационаре среди больных должны быть продолжены для сравнения характера течения основного заболевания, послужившего причиной смерти больных в стационаре, на фоне и без нее. Это будет полезно для совершенствования стандартов диагностики и лечения пациентов, профилактики бронхолегочных осложнений у пациентов с ожогами и травмами в отделениях хирургического профиля.

Выводы

  1. Среди причин госпитализации у 15% умерших больных заболевания органов дыхания предшествовали моменту поступления в стационар. На госпитальном этапе бронхолегочная патология прижизненно была диагностирована у 60% умерших больных, на секции — у 75%. В спектре бронхолегочных заболеваний преобладают госпитальные пневмонии — 80%, которые развивались в короткие сроки (в среднем на 2,6 день) в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии клиник академии им. .
  2. Наиболее частой непосредственной причиной летальности больных с патологией органов дыхания (в 50% случаев) на фоне явилась недостаточность, развившаяся на фоне ранней госпитальной пневмонии, характеризующейся двусторонностью пневмонического процесса, его характером, частым и ранним развитием сепсиса, развитием внелегочных очагов инфекции, наличием коматозного состояния, необходимостью проведения искусственной вентиляции легких, краткосрочной летальностью.
  3. Представляется целесообразным оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильных стационаров для определения антител к ВИЧ, поскольку ухудшает прогноз больных, госпитализированных в ОРИТ. Это позволит своевременно изолировать их в отдельные палаты с целью минимизирования риска развития внутригоспитальной инфекции.

Литература

  1. в . / Под ред. , // ВИЧ/ бюллетень. СПб., 2012. № 1. — 80 с.
  2. Евстигнеев И.Е., Махова И.Б., Василенко П.И. и др. Легочная патология у в практике терапевта // Украинский Тер. Журнал, 2011. № 1. — С.70–75.
  3. Жолобов В. Е., Беляков Н. А., Степанова Е.В. и др. Развитие эпидемии в // и иммуносупрессии, 2009. Т.1, № 1.- С.68–77.
  4. Загдан З. М., Ковеленов А. Ю., Хаймер Р. Сопутствующие заболевания и причины смерти среди больных в и Ленинградской области // Журнал инфектологии, 2011. Т.3. № 1. — С.39–44.
  5. Лобзин Ю. В., Буланьков Ю. И., Болехан В. Н. и др. в многопрофильном стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2010. № 5. — С.32–34.
  • Волжанин В. М., Буланьков Ю. И., Болехан В. Н. и др. Состояние диагностики и профилактики в военных учреждениях и задачи подготовки медицинского персонала по этой проблеме // Воен.-мед. журн., 2009. Т. 330. № 6. — С. 13–18.
  • Буланьков Ю. И., Васильев В. В., Орлова уровня знаний медицинских работников — актуальное направление противодействия // Сибирский медицинский журнал, 2008. Т. 82. № 7. — С. 140–142.
  • Онищенко -инфекция — проблема человечества // и иммуносупрессия, 2009. Т.1. № 1. — С.5–9.
  • Покровский /СПИД в России: ситуация и прогноз // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008. № 6. — С. 44–48.
  • Багненко С. Ф., Дубикайтис П. А. Минаева Н. В. и др. Структура обращений больных в стационар скорой помощи // и иммуносупрессии, 2011. Т.3. № 3.- С.81–87.
  • Азовцева О. В., Архипов Г. С., Архипова Е. И. и др. Особенности поражения органов дыхания у ВИЧ/СПИД больных на разных стадиях иммуносупрессии // и иммуносупрессии, 2011. Т.3. № 4. — С. 62–67.
  • Королева у лиц с иммунодефицитом (врожденным и приобретенным) // Сonsilium medicum. Болезни органов дыхания, 2010. № 1. — С.16 — 17.
  • Васильева , Литвинова Н. Г., Шахгильдян В. И. и др. Легочная патология у больных // Терапевтический архив, 2007. № 3. — С.33–35.
  • и патоморфология инфекционного процесса. Л.: Медицина, 1981. — 207 с.
  • Пневмоцистоз. Учебное пособие / [ и др.]. СПб.: СЗГМУ, 2012. — 24 с.
  • Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: